5分钟 get ：上肢 5 条皮神经的走行、支配区、卡压及损伤症状

在临床上，许多皮肤感觉障碍的病变与一些痛症均与皮神经卡压有关，因此了解皮神经的走行、支配区、卡压及损伤症状，有利于相关疾病的诊断和治疗。

皮神经卡压的主要临床表现包括：感觉过敏、感觉减退、感觉缺失及疼痛等。

今日重点是上肢的5条皮神经。

一、皮神经卡压的主要病理改变

• 不断增加的组织压力造成对神经直接的压迫损害；

• 承受组织压力增高而带来的血供缺乏导致神经的缺血性损害；

• 卡压后轴浆运输受到影响；

• 神经受到严重的卡压时，神经束膜可发生显著的病理变化，束膜增厚、束间粘连或疤痕形成，以及神经外膜增厚，使得神经束变硬变窄，不能完成其生理功能而形成继发的卡压因素。

二、皮神经的走行、支配区及损伤症状

（一）臂内侧皮神经

1.来源

臂内侧皮神经是臂丛神经最小和最内侧的分支，起于臂丛内侧束，起自C8和T1神经根、下干和丛前支。该神经与前臂内侧皮神经一起，是唯一从臂丛内侧束发出的皮支。

2.感觉支配区

它为手臂内侧皮肤提供感觉。

3.走行

当臂内侧皮神经穿过腋窝时，它首先位于腋静脉的后方，然后随着其走行向内侧延伸。当它下降时，臂内侧皮神经沿着贵要静脉的内侧走行，然后刺穿中臂的深臂筋膜。

臂内侧皮神经与贵要静脉一起走行，并将 2 至 4 个分支发送至内上髁近端 7 cm 处的皮肤。另有 3 至 5 个分支刺穿筋膜以支配内上髁近端约 15 cm 处的皮肤。

它在近端附近与肋间臂神经相通，在远端与靠近内上髁的内侧前臂皮神经的尺支相通。它为内侧臂的远端三分之一、鹰嘴和内上髁提供疼痛和压力感。

臂内侧皮神经穿过肱筋膜。肱筋膜的张力会受到胸大肌、背阔肌和三角肌以及一些肌纤维控制和影响。每个手臂运动都会影响肱筋膜的张力。

4.损伤机制与症状

如果存在筋膜功能障碍，例如粘连、疤痕、先前的创伤，则肱筋膜会异常拉动臂内侧皮神经，从而导致卡压综合征。

神经也可能是运动损伤的对象，特别是由于肘部的连续运动。

在上臂部或腋窝的手术中会造成它的损伤，会引起上臂内侧的疼痛或感觉异常。

（二）前臂内侧皮神经

1.来源

前臂内侧皮神经直接来自臂丛的内侧束。它起源于最后一个颈神经根和第一胸神经根 C8 和 T1。

2.感觉支配区

前臂内侧皮神经是纯粹的感觉神经，支配前臂内侧的皮肤。具体来说，它是为前臂内侧以及鹰嘴上的皮肤提供感觉神经支配。

3.走行

前臂内侧皮神经是内侧束的三个非终末支之一，其本身是臂丛下干前支的延续。其位于腋窝内腋动脉和静脉的浅表，靠近正中神经和尺神经。

当它向远端走行时，伴随贵要静脉穿过肱三头肌和肱肌之间，然后进入肱二头肌上方的肱筋膜并在肱动脉的尺侧走行。

从这里开始，神经在肘部水平与贵要静脉一起走行，最终在肘部远端分成前支和后支，为前臂内侧和鹰嘴的皮肤提供感觉神经支配。

前臂内侧皮神经的前支和后支通常出现在内上髁和外上髁水平。

• 前支发出7～10个次级支，主要分布在前臂内侧前三分之一处。

• 后支发出10至12个次级分支，主要分布在前臂后部的近内侧区域。

除了两个主要分支外，还发现了前臂内侧皮神经的几个皮支，它们都从内侧向前外侧方向延伸。

4.损伤机制和症状

前臂内侧皮神经的后支穿过尺神经，通常距内上髁 2 cm，因此，在肘部释放尺神经以治疗肘管综合征时存在损伤风险。

前臂内侧皮神经的解剖结构及其分支模式存在多种变异。

• 在某些情况下，神经本身来自臂丛神经的下干而不是内侧束。

• 后支是高度可变的，因为有报道描述了它与尺神经及其掌皮支、臂内侧皮神经和前臂后皮神经之间的吻合。

前臂内侧皮神经为前臂内侧以及鹰嘴上的皮肤提供感觉神经支配。当其损伤时，会造成前臂内侧和肘前内侧疼痛和感觉异常。

（三）前臂外侧皮神经

1.来源

前臂外侧皮神经是源自臂丛外侧束(C5-7)的肌皮神经的直接延续。

2.感觉支配区

前臂外侧皮神经是肌皮神经的末端皮肤感觉支，支配前臂前外侧区域的感觉。

3.走行

前臂外侧皮神经从肱肌前表面出现，在肱二头肌肌腱外侧缘的覆盖下运行，神经从肱肌前表面出现，正好在肱二头肌肌腱外侧，在髁间线水平。

在肘部折痕附近，随着肘部伸展和旋前，神经可能会被二头肌腱或腱膜的外侧边缘卡住，并在二头肌腱膜和肱肌筋膜之间被卡压。

前臂外侧皮神经在距肘折痕平均 0.6±1.6 cm 处与头静脉接触，并在距肘折痕平均 7.0±3.4 cm 处与头静脉分离。由于距离很近，在头静脉穿刺过程中有可能会损伤到前臂外侧皮神经。

它穿过肘前窝，深入肘正中静脉和头静脉之间，在刺穿前臂筋膜后变成皮下。在肘折痕远端 1cm 处分成 2 个分支。

• 后支沿着前臂的径向边界供应背侧皮肤表面。

• 稍大的前支供应前臂掌侧沿径向边界。神经终止于鱼际隆起的基部。

4.损伤机制与症状

前臂外侧皮神经在穿越肱二头肌和肱肌时有可能被卡压，因为它靠近头静脉，在静脉穿刺中也可能受伤，导致前臂前外侧区域的感觉异常以及肱二头肌腱外侧的 Tinel 征阳性。

（四）尺神经背皮支

1.来源及感觉支配区

尺神经背皮支是尺神经的感觉支，为手背内侧部分以及第五和第四指的近端和内侧指骨的背侧表面提供感觉支配。

2.走行

尺神经的背皮支出现在前臂远端，它在前臂远端三分之一处分离，靠近手腕。该神经向后走行，深入尺侧腕屈肌并穿过深筋膜进入手背内侧。

尺神经背皮支离开尺神经后，刺穿前臂筋膜，在尺骨茎突上方约5cm，或距豌豆骨的近端边界约 8cm 的平均距离，向后方延伸。

然后尺神经背皮支在内侧和背侧围绕尺骨茎突，在第五掌骨关节（距尺骨茎突远端2 cm或 3 cm）发出两个或三个主要分支。

• 一个供应小指的尺侧；

• 一个供应小指和无名指的相邻边。

• 它还派生出一根小枝加入桡神经浅支给中指和无名指的相邻两侧，并协助供应它们。

3.损伤症状

其损伤可导致手背尺侧的皮肤感觉异常及小指、环指和中指尺侧半的背侧感觉异常。

（五）正中神经掌皮支

1.来源

正中神经掌皮支是正中神经在腕部进入腕管前的最后一个侧支。

2.感觉支配区

正中神经掌皮支是正中神经的感觉分支，为鱼际隆起和手掌的近端部分提供感觉神经支配。

3.走行

正中神经掌皮支在正中神经进入腕管之前从前臂远端出现，然后沿着前臂筋膜中的自己的隧道走行，并在屈肌支持带的表面上穿过。

正中神经掌皮支是一个恒定结构。起源于正中神经的桡侧。穿过掌长肌和桡侧腕屈肌肌腱之间，深入前臂筋膜。靠近掌侧手腕折痕的平均起点距离范围为 4.1 厘米左右。

正中神经掌皮支在腕部远端折痕近端平均 1.9 厘米处刺穿前臂筋膜，始终与掌长肌平行走行。

正中神经掌皮支穿透腕横韧带的情况，发生在双茎线远端 1.09 厘米，腕部远端折痕远端 1.07 厘米，舟骨结节内侧 2.27 厘米。

正中神经掌皮支在它自己的隧道内行进，通过屈肌支持带，到达手的表面区域。其隧道长度在 1 毫米和 16 毫米之间，在腕部远端折痕水平处，距鱼际折痕内侧 3 毫米，外侧2毫米。

通常，在离开隧道时，掌皮支与掌长肌的远端肌腱或末端纤维密切相关。

在隧道出口处，正中神经掌皮支进入手掌的更表层。相对于手掌腱膜，神经在舟状骨结节远端 1.5 厘米处刺穿该结构，然后支配手掌皮肤。

正中神经掌皮支的分支是可变的，在掌腱膜表面，观察到两个或三个主要分支：

• 一个称为外侧分支，另一个称为中间分支，分别支配手的鱼际和中间区域的皮肤，一个小的内侧分支指向小鱼际区域。

• 外侧分支平行于第一掌骨并终止于靠近拇指根部，而中间分支沿着鱼际折痕的路径。内侧支最短，从未跨越对应于第四掌骨尺骨边界的线。

4.损伤机制与症状

如果正中神经掌皮支因前臂或腕部远端外伤或卡压而受损，其支配的区域可能会出现严重的感觉症状。

三、诊断

（一）诊断依据

• 临床表现主要取决于受压神经的性质和部位；

• 皮神经卡压处常有疼痛；

• 神经干叩击试验（Tinel征）常呈阳性；

• 电生理改变：神经传导速度减慢甚至呈神经源性改变；

• 神经受压部位采用激素局部封闭常有效。

（二）诊断标准

• 长期慢性局部疼痛或感觉异常；

• 明确的局部压痛点；

• 触诊可及皮下结节或条索样包块；

• 局部肌肉紧张但不影响躯体运动；

• 除外其它神经系统疾病。

（三）常用检查方法

• 触诊

• 叩诊

• 其他辅助检查

四、治疗

皮神经卡压综合征治疗的关键在于减张减压。减张减压的机理有物理的也有生物化学的。

由于造成皮神经卡压的病因是复杂的， 局部的病理改变也不是单一的。因此，审证求因， 辨证施治是对皮神经卡压综合征治疗的基本原则。

治疗方法的选择原则：

• 能用物理疗法的则不用药物疗法

• 能用非侵入疗法的则不用侵入疗法

• 能用有限侵入疗法的则不用手术切开疗法

保守治疗：

神经阻滞疗法、经皮神经电刺激疗法（TENS）、物理疗法、激光、手法、针刺等。

保守手术治疗：

小针刀疗法、铍针疗法。