葛均波：2014年心血管病诊疗新进展

葛均波院士

2014年新公布的众多临床试验、新观念、新技术将继续指导我们的临床实践向前发展。

抗血小板药物治疗

ESC公布了ATLANTIC研究结果，该研究比较了院前和院内导管室使用替格瑞洛的疗效，旨在探讨STEMI拟行直接PCI的患者抗血小板药物的最佳使用时机。研究数据显示，院前早期用药组24小时和30天的支架血栓发生率更低。为直接PCI的ACS患者早期抗血小板治疗提供了新的临床依据。新型抗血小板药物替格瑞洛作用“快起快落”，且抗血小板疗效更强、更一致，为STEMI患者的优化抗栓策略带来了更好的选择。

在双联抗血小板治疗方面，AHA公布了备受瞩目、具有里程碑意义的DAPT研究结果，研究显示，DES置入术后1年以上，继续噻吩吡啶+阿司匹林双联抗血小板治疗能够进一步降低支架内血栓和MACCE事件发生率。

降脂治疗

在ESC和AHA公布的ODYSSEY Long Term、ODYSSEY High FH、ODYSSEY OptionsⅠ和Ⅱ、ODYSSEY Combo研究悉数亮相，多项研究显示，PCSK-9抑制剂Alirocumab 可显著降低不能耐受他汀患者的LDL-C 水平，而且对于已经服用他汀最大耐受剂量的心血管事件高危患者可进一步降低LDL-C水平。

AHA公布了IMPROVE-IT研究结果，该研究被认为是本年度心血管病学领域最值得关注的话题之一，与单用辛伐他汀（40mg/d）相比，联合应用辛伐他汀（40mg/d）与依折麦布可以更为显著降低LDL-C水平，并进一步降低急性冠综合征患者主要终点事件的发生率；该研究强化了LDL-C的替代终点地位，为PCSK-9抑制剂的研发展示了良好前景；对最新ATPⅢ放弃LDL-C目标值的立场以及目前指南中唯他汀独尊的观点形成了挑战；在一定程度上冲击了他汀类药物一枝独秀的局面，对于确诊动脉粥样硬化性心血管病但不耐受、或不愿意接受大剂量他汀治疗的患者，联合应用他汀和依折麦布成为一种合理的选择。

新型口服抗凝药物

AHA公布的两项最新真实世界数据分析分别显示，与华法林相比，达比加群酯常规治疗后的大出血和脑卒中发生率更低。尽管新型口服抗凝药物的成本高于华法林，但是它们与华法林相比有着绝对优势——改善临床结局、不需要密切监测INR、没有药物和食物相互作用的限制。这些真实世界的数据将进一步推进口服抗凝药物在房颤或静脉血栓栓塞性疾病患者卒中预防中的应用。

在新一代生物可降解聚合物药物洗脱支架方面，ACC公布的NEXT研究以及AHA发布的BASKET-PROVEⅡ和EVOLVEⅡ研究，评估了第一、二代生物可降解聚合物药物洗脱支架，结果显示这两种支架不劣于永久聚合物药物洗脱支架。完全可降解支架被称为冠状动脉介入的“第四次革命”，预计将有可能主导未来十年的冠状动脉支架市场。

植入性器械

AHA公布的MagnaSafe临床注册研究结果显示，1.5T非胸部磁共振成像检查可安全用于安置心脏起搏器及置入ICD的患者。当患者接受适当屏蔽及置入设备各参数设置正常时，MRI检查不会带来严重临床风险。（上海市心血管病研究所，复旦大学附属中山医院葛均波，戴宇翔）