感染侦探局：是谁在患者体内掀起持续热潮？

前言

疑难发热与感染，因病原体繁多、临床表现复杂，诊治极具挑战性。这类疾病不仅考验着医学技术的极限，还对人类健康构成严重威胁。医生需具备深厚的专业知识和敏锐的洞察力，以应对多变的病情。及时、准确的诊断与治疗，对于控制病情、保护患者生命安全至关重要。

在“徐医感染·疑难发热及感染分享”第五期中，徐州医科大学附属医院感染科的刘晔医师分享“反复发热为哪般？-1例脓肿分歧杆菌患者诊疗思考”，感染前沿特将精华部分整理成文，以飨读者。

临床资料

01 一般资料

患者，男性，66岁，农民。

02 主诉

发热1月。

03 现病史

1个月前，患者无明显诱因出现发热，体温最高达38-38.9℃，伴有下肢酸痛，无其他伴随症状。在当地医院行泌尿系彩超检查示双肾积水、回肠代膀胱声像；胸部CT示纤维条索影。经退热、抗炎等对症治疗（具体治疗不详）后，发热症状依旧存在。

04 既往史、个人史

患者于2024年1月5日、2月5日及3月5日先后接受了经尿道膀胱病损电切术（两次）及腹腔镜下膀胱根治切除术联合腹腔镜下回肠代膀胱术。术中病理结果显示为高级别浸润性尿路上皮癌，术后接受了5程特瑞普利单抗治疗。患者有过敏体质，每年春秋季节多发荨麻疹。

起病前1周养鸟2只，且有长期染发史。

05 体格检查

生命体征平稳，体温36.7℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压122/88mmHg。患者神志清楚，精神稍差，巩膜无黄染，肝掌及蜘蛛痣阴性，颈部淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏大小正常，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，触软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝上界位于右侧第五肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无凹陷性水肿。

06 入院诊断

发热待查、膀胱癌术后免疫治疗（T1N0M0）、双肾积水。

诊疗过程

第一阶段

01 实验室检查

血常规：白细胞计数（WBC）10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例（NE%）54.7%，血红蛋白（Hb）123g/L，血小板计数（PLT）310×10⁹/L。

生化：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，白蛋白（ALB）35.4g/L，血肌酐（Scr）48μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）>120mL/min。

凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）31.4秒，纤维蛋白原（FIB）6.340g/L。

粪便常规+隐血试验（OB）、尿常规大致正常。

炎症指标：超敏C反应蛋白（hsCRP）87.4mg/L，降钙素原（PCT）0.061ng/mL。

给予泰能1g，每12小时一次，连用3天。三天后患者出现瘙痒性皮疹，停用药物后反复观察，8月6日转入感染科。

第二阶段

01 感染筛查

宏基因组测序（mNGS，外周血）：脓肿分枝杆菌（序列数87条）。血培养（需氧+厌氧）×3套阴性。抗酸杆菌检查（尿）阴性。G试验、GM试验阴性。EBV DNA <4.0E+02 copies/ml。

02 影像检查

胸部CT平扫及全股骨+盆腔平扫：两肺散在条索及小斑片影，冠脉走行区致密影；肝脏多发类圆形稍低密度影，界清；双肾形态饱满，左侧肾盂、肾盏及输尿管稍扩张，双肾周条索影；“膀胱Ca术后”改变，盆腔内脂肪间隙稍模糊。超声提示：三尖瓣少量反流。

03 目前诊断

血流感染（脓肿分枝杆菌）、膀胱癌术后免疫治疗（T1N0M0）、双肾积水、肝囊肿、腔隙性脑梗。

04 目前情况

患者体温正常，精神、饮食、睡眠良好，大小便正常。查体：体温36.5℃，心率75次/分，神清，精神可，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛。双下肢无水肿。

文献复习

01 脓肿分枝杆菌复合群（MABC）

MABC是一种快速生长型非结核分枝杆菌，广泛存在于自然环境中，为不产色的需氧芽孢杆菌，革兰染色阴性。

作为机会致病病原体，水和土壤为其常见感染源，可通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体，巨细胞、NK细胞及T细胞参与其防御。

结构性肺病及免疫抑制人群易感，临床表现多样，包括NTM肺病（多种呼吸道表现）、皮肤及软组织感染（局部皮肤发红、肿痛、硬结）、播散性感染（发热、体重下降、盗汗等及局部脏器受累表现）。

02 治疗

对于MABC皮肤、软组织、淋巴结和骨病，可选药物有阿米卡星、泰能、头孢西丁、克拉霉素/阿奇霉素等。若克拉霉素或阿奇霉素耐药，则选用利奈唑胺、米诺环素。皮肤软组织感染疗程至少4个月，骨病患者疗程至少6个月。

思考

外周血mNGS检出脓肿分枝杆菌可靠性如何?

外周血mNGS（宏基因组测序）在检出脓肿分枝杆菌方面具有较高的可靠性。该技术能够直接检测血液样本中的微生物核酸，具有高度的敏感性和特异性，能够识别包括脓肿分枝杆菌在内的多种病原体。在本案例中，mNGS检测到了脓肿分枝杆菌的序列，为诊断提供了重要依据。

患者泌尿系肿瘤基础，长期免疫抑制治疗，泌尿系是否为感染来源?

考虑到患者具有泌尿系肿瘤基础并接受了长期免疫抑制治疗，泌尿系很可能是脓肿分枝杆菌的感染来源之一。免疫抑制状态增加了患者感染的风险，而泌尿系作为与外界相通的器官，容易受到环境中病原体的侵袭。此外，患者存在双肾积水，这也可能促进了病原体的定植和感染。