非心源性脑卒中抗血小板治疗

自从入了神经科的大门后，最常接触的疾病便是脑卒中，最常接触的药便是抗血小板药，种类虽少，组合却多，来了一个脑卒中的患者，究竟该如何给药？

非心源性脑卒中抗血小板治疗

下面就来解释下这张图

三个概念

脑梗死急性期

急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。

短暂性脑缺血发作（TIA）[1]

基于时间的定义，TIA 是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间<24 h。

基于组织学的定义，TIA 是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。

轻型卒中 [2]

其定义一直争议不断，目前共有如下几种：

1）NIHSS 每一项必须是 0 或 1，意识各项必须是 0；

2）腔隙样综合征（小血管闭塞）；

3）只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调），伴或不伴有感觉障碍；

4）基线 NIHSS 每项最低分（总分 ≤ 9 分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；

5）基线 NIHSS 每项最低分，总分 ≤ 9 分；

6）基线 NIHSS ≤ 3 分；

定义 1）与定义 6）患者的短期（患者出院回家）和中期（3 个月时改良 Rankin 量表评分 ≤ 2 分）良好转归最佳，因此定义 1）与定义 6）可能最接近轻型卒中的本质，这可能也就是举世瞩目的 CHANCE 研究选取 NIHSS ≤ 3 分的原因了

三个评分量表

NIHSS 评分量表

为监测患者神经功能变化提供了一个敏感的工具，NIHSS 评分可以预测卒中 7d 和 90d 的临床预后，进而指导患者制定长期康复及预防计划。

ABCD2 评分量表

为常用的 TIA 早期卒中风险分层工具，用于预测 TIA 后 2 天内卒中的发生风险，当 ABCD2 评分 ≥ 4 分时，我们称其为高卒中复发风险 [3]。

ESSEN 量表

在临床上用来判断缺血性卒中的复发率，提示缺血性卒中患者应关注多种危险因素，尤其是糖尿病、多血管床病变、既往 TIA 或缺血性卒中等。

ESSEN 量表 ≥ 3 分为复发高危患者，氯吡格雷效果优于阿司匹林 [4]。ESSEN 量表提示缺血性卒中患者应关注多种危险因素，尤其是糖尿病、多血管床病变、既往 TIA 或缺血性卒中等。

抗血小板药物治疗

先看看指南推荐

1. 对于具有高卒中复发风险（ABCD2 评分 ≥ 4 分）的急性非心源性 TIA（根据 24 h 时间定义）或轻型卒中（NIHSS 评分 ≤ 3 分）急性期患者（起病 24 h 内）。

应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗 21d（氯吡格雷首日负荷量 300 mg）。随后氯吡格雷单药治疗（75 mg/d），总疗程为 90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I 类、A 级证据）[5]。

但需排除以下情况：① 具有心源性病因需要抗凝治疗的患者；② 溶栓；③ 具有出血转化风险的中重度（NIHSS ≥ 3 分）缺血性脑卒中患者；④ 对于卒中复发风险低的单纯感觉、视觉或眩晕症状或 ABCD2 评分<4 分的患者；

2. 对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者。应在发病后尽早予以口服阿司匹林 150～300 mg/d 治疗（I 级推荐，A 级证据），急性期后可改为预防剂量（50～300 mg/d）[6]。

3. 溶栓治疗者，抗血小板药物应在溶栓 24 h 后开始使用（I 级推荐，B 级证据）[7]。

4. 发病 30 天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70%～99%）的缺血性卒中或 TIA 患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d（II 级推荐，B 级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药（I 级推荐，A 级证据）。

临床应用

对于一个刚入院的患者，就目前的医疗条件很难做到立即评估血管，所以在评估血管前还是应根据最便捷的评分系统制定给药方案。

CHANCE 研究采用的是阿司匹林 75 mg/d，目前认为阿司匹林最合理的剂量为 75-150 mg/d。而最常使用的阿司匹林肠溶片剂型为 100 mg/片，这也就是选择阿司匹林 100 mg/d 的原因。

卒中的抗血小板和抗凝治疗

临床上医生会根据患者不同状态将其分为出血性卒中与缺血性卒中，根据患者发病的不同时期分为急性期与慢性期等。卒中的发病原因有很多，动脉粥样硬化是最常见的原因，因此可根据病因将患者分为心源性卒中与非心源性卒中，缺血性卒中占心源性卒中20%~30%，心源性卒中病因包括房颤、卵圆孔未闭及瓣膜病等。不同病因的卒中患者选择抗血小板及抗凝治疗的原则是不同的，非心源性卒中与心源性卒中的治疗原则就有很大差异。

非心源性卒中抗血小板和抗凝治疗

非心源性卒中患者的抗血小板及抗凝治疗主要是针对缺血性卒中，非心源性缺血性卒中患者治疗应以抗血小板治疗为主导，临床上抗血小板治疗通常优先选择阿司匹林。缺血性卒中急性期应用阿司匹林治疗有2项大型随机临床对照研究，即IST与CAST研究。这两项研究的结论奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的地位，而且阿司匹林具有良好的经济效益比。

2011年中国脑血管防治专家组共识推荐高危人群（50岁以上、高血压、DM、高血脂、颈动脉斑块形成、吸烟及肥胖）在卒中风险足够高（10年脑血管时间风险为6%~10%）时使用阿司匹林进行脑血管病预防（I，A）。卒中发生后二级预防分为急性期与慢性期，2010年中国缺血性卒中急性期治疗指南推荐急性期患者首选阿司匹林，无显著出血禁忌时发病48小时后尽早给药（150~300 mg qd，2~4周后改为50~150 mg qd）（I，A）；不能耐受阿司匹林者可选用氯吡格雷（III，C），溶栓患者24小时后予以阿司匹林（I，B）；急性期不推荐双联抗血小板治疗，不推荐抗凝治疗（无房颤等疾病前提下）。

预防卒中再发过程中同样需要进行抗血小板治疗，卒中患者的抗血小板预防以单药治疗为主，如氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（50~325 mg/d）（I，A），建议TIA反复发作者以单药治疗为主（氯吡格雷优于阿司匹林）。介入治疗最初用于心脏及外周血管病变治疗，而近年来也逐渐用于治疗脑血管病。早期指南认为脑动脉支架植入者应接受氯吡格雷联合阿司匹林治疗，持续30天，然后改为单用氯吡格雷9~12个月。

2015年急性缺血性卒中血管内治疗中国指南根据最新研究结果进行了修订和提高，其内容有4个关键点：①需要血管形成术前，氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg，术后氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷持续至少3个月，阿司匹林持续至少6个月；②IIb/IIIa受体拮抗剂需要进一步临床试验验证；③抗血小板治疗前应检查头颅CT，血管闭塞机械取栓后，可与术后开始给予常规抗血小板治疗；④溶栓后或血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者在谨慎评估风险效益比后慎重选择。

在缺血性卒中患者进行抗血小板治疗过程中，看似都是应用氯吡格雷和阿司匹林治疗，而实际上治疗决策都基于危险分层结果。早在2010年缺血性卒中抗血小板危险分层策略中国专家共识对缺血性卒中患者进行清晰的分层，并推进中危、中高危及高危患者进行单药治疗，仅提倡极高危患者进行双联抗血小板治疗。

除上述两种药物以外，抗血小板药还包括双嘧达莫，该药抗血小板作用不及阿司匹林与氯吡格雷，PRoFESS研究（n=22333）发现Aggrenox（双嘧达莫与阿司匹林联合制剂）在预防卒中复发和主要心血管事件方面的作用与氯吡格雷相同，但增加出血风险。此外还应西洛他唑，该药主要用于外周血管疾病，心血管病治疗中应用较少，北大一院研究发现该药在预防卒中方面有基本的临床疗效，但也增加出血风险，这提醒我们在对患者进行抗血小板治疗时需注意出血风险。

心源性卒中抗血小板和抗凝治疗

心源性卒中较为复杂，因此要与非心源性卒中进行鉴别。除长时程心律检测可用于鉴别两种疾病以外，2010年ESC超声心电图指南指出心源性卒中常具有卒中突发、空间及时间多发、伴发其他系统栓塞、皮层梗死、MAC高密度影及高龄等特点。识别心源性卒中不仅仅是因为它是卒中的重要病因，还因为其治疗不完全等同于非心源性治疗，心源性卒中常见原因包括房颤、心梗及瓣膜病。

房颤患者预防卒中的抗血小板与抗凝治疗

房颤发生后，心房由规律收缩运动变为蠕动，易形成血栓且容易脱落。房颤是一种增龄性疾病，随着社会老龄化的加剧，中国的房颤发生率必定会增加，进而导致卒中发生率升高，因为房颤患者发生卒中的风险远高于一般人群。房颤患者往往需进行卒中风险评估，以往常用风险评估工具为CHADS2评分，直到2014年，不同指南均开始推荐使用CHA2DS2-VASC评分。

CHA2DS2-VASC评分相对于CHADS2评分的优势

指南推荐CHA2DS2-VASC评分≥2者必须接受华法林或NOAC抗凝治疗（除非有禁忌症），而对0~1分者抗凝治疗的强度并不严格，0分者应用阿司匹林（I，A），1分者应用阿司匹林或华法林（IIa，B），抗凝治疗时无需区别房颤类型，仅根据危险分层制定抗凝策略即可，复律过程中注意急性期抗凝。