药品零加成时代 医院在谋变
2017-06-28 刘志勇 健康报
落实医改政策医院内外挖潜？复旦大学附属中山医院院长樊嘉：？取消药品加成改革后，对公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入、财政补助3个渠道，变为医疗服务收费和财政补助2个渠道。取消药品加成减少的合理收入通过调整医疗服务价格弥补的部分，全国各地有不同的政策和规定，具体补偿方法也存在一些差异。2016年7月，国家发展改革委、国家卫生计生委等多部门联合发布的《推进医疗服务价格改革的意见》提出，合理调整
落实医改政策医院内外挖潜
复旦大学附属中山医院院长樊嘉：
取消药品加成改革后，对公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入、财政补助3个渠道，变为医疗服务收费和财政补助2个渠道。取消药品加成减少的合理收入通过调整医疗服务价格弥补的部分，全国各地有不同的政策和规定，具体补偿方法也存在一些差异。2016年7月，国家发展改革委、国家卫生计生委等多部门联合发布的《推进医疗服务价格改革的意见》提出，合理调整医疗服务价格，同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策的联动，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受，要求到2020年基本理顺医疗服务比价关系。
在医疗服务价格调整方面，北京、浙江、深圳等省市进行了一些改革，取得了一些经验，总的思路可以概括为“一升、一降、一兜底”，提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，如果出现合理政策亏损则由政府兜底。
上海市先后4次调整医疗服务价格，并通过完善药品采购供应模式，探索带量采购和药品集团采购，试点实施过渡性财政支持政策等综合性措施，保证大型公立医院在改革中平稳运行。这4次医疗服务价格的调整，对复旦大学附属中山医院实际补偿率变化产生了直观的影响，从最初的50%多逐步增长到2017年预测的75%。
大型公立医院社会责任重大，应该深挖内部潜力，降低运营成本，全力支持医改政策的落实。健全成本核算体系，建立新财务运行控制指标，加强医疗质量和安全管理，提高核心服务能力，是我们在目前形势下应该思考的问题。以服务增效率，提高复杂危重患者的诊治比例，发展和推广新技术，提高服务质量，降低药占比是我们要做的具体工作。此外，还要调整药学部门功能，适应“零加成时代”，充分发挥药师在控制不合理用药、降低用药成本方面的作用。
中南大学湘雅医院院长孙虹：
从2016年1月1日开始，湘雅医院同湖南省长沙市的公立医院一起，启动了取消药品加成等综合改革。改革后，湘雅医院每年的药品销售收入损失达2亿元左右，但按照改革调整后的补偿政策，医院的实际补偿率只有53%左右。
“零加成”政策实施后，医院面对的主要挑战中，首当其冲的就是补偿不到位。收费结构不一样的医院，通过调整医疗服务价格获得的实际补偿差距很大，而不同的医院自行消化10%收入损失的能力也不尽相同：管理能力差的医院，经济运行效率一时难以提高，不一定能消化；管理能力强的医院上升空间很有限。由于种种原因，改革后有相当一部分医院的补偿并不到位，这些医院都面临着不同程度的运行压力和困难。
取消药品加成后，大型公立医院首先应加强与政府部门的沟通，尽力争取合理的补偿政策落实到位。应转变观念，尽快适应医院运营管理的新局面，在全院范围内进行动员部署，向全院职工宣讲解释改革政策，阐述医院面临的新形势、新压力和新机会，消除悲观和抵触情绪。收费结构调整对医疗事业的长远发展一定有好处，改革过程中可能会因为政策不到位出现一定偏差或给医院带来一定损失，但是相信政府会逐步对政策进行调整完善。
在保障医疗质量和安全、改善以患者为中心的服务体系的同时，应结合医疗市场变革和技术发展的趋势，适时调整医院经营策略。医院除了在“围墙内”赚钱，还可以在“围墙外”赚钱，利用医院的技术实力，提高业内竞争力，如应用远程医疗体系、物联网技术、“互联网+”等，延伸医院传统医疗服务能力，扩大收入来源。从微观和宏观层面实质性提高医院内部管理效能，加强学科建设，促进人才培养，引进和开展新技术，提高医院的经济运行效率和创新能力。
北京医院院长王建业：
北京市在今年4月全面取消药品加成，各医院分别损失了药品销售收入10%~15%的纯利润，利润损失额一般为1.5亿元~1.8亿元。北京市明确规定，市属医院由市级财政负责补偿，区属医院由区级财政负责补偿；但北京市范围内的公立医院归属结构十分复杂，相当多的医院由国家卫生计生委或教育部等部门管理，而且体量都十分巨大，拥有庞大的药学服务部门，这些医院尚未明确财政补偿渠道。对于医院管理者来说，药品从医院的收入变成了医院的成本，这个理念必须向全院职工传达并讲解清楚，医院用药越多，成本就越高。
为了更积极地消化取消药品加成后的收入损失，北京医院立足老年病，开展了以提高医疗质量为核心的医疗服务改善计划。医院提出了强化多学科交叉融合的六大体系建设，分别是老年极危重症的诊疗与护理体系、老年综合评价体系、老年感染预防与治疗体系、老年多重用药评价体系、老年肠内肠外营养施予体系和老年康复训练体系。针对每一个体系打造一支专业团队，通过相互间的业务支撑共同提高医疗质量，降低患者的用药比例。
根据国内外的大量资料和实践，医院总手术量的50%都可以在日间手术室完成，因此，北京医院计划推动日间手术、日间病房的开设。同时，强化专业药师的健康宣教能力，推动临床药师开设门诊，不仅仅关注用药常识，还要更多地关注综合用药、多重用药给患者带来的问题。医院的总体思路是，通过加强医疗业务的精细化管理，改善流程，提高医疗质量和安全；通过绩效改革、全成本核算等，提高医院的运行效率，无论将来医院的补偿政策落实到何种程度，这些措施都有利于医院的长期可持续发展。
调整收入结构 重内涵重效益
苏州大学附属第一医院院长侯建全：
取消药品加成给医院带来了前所未有的挑战和压力，各家医院都面临着“既要吃饭又要发展”的问题。除了积极争取各项补偿政策的落实到位，改革医院内部运行管理制度，加强绩效管理，如何更多地依靠医院自身的努力缓解运行压力，也是医院必须面对的一个课题。
取消药品加成后，苏大附一院于2015年7月正式启动绩效管理和改革，搭建医院绩效管理和激励体系框架，针对全院医师、技师和护师分别开展基于DRGs、RBRVS和垂直管理的绩效管理，在精细化和规范化的基础上，建立以工作量和成本为基础，注重数量、质量、服务、学科、成本管控的综合绩效考核分配体系，提升运行效率和学科水平。
在探索绩效管理改革的过程中，苏大附一院逐渐建立了以工作量核算为基础、以质量控制为重点、以综合评价为手段的绩效管理方法，采取工作量与成本核算相结合的混合绩效管理模式，兼顾效率和效益。同时将可控成本核算用于绩效管理，科室可控成本与工作量相匹配，通过对科室直接可控成本效益的分析测算科室绩效，为制定科室绩效分配制度提供决策参考，有效激发科室节约成本的积极性。在以医疗小组或病区为单元的绩效核算基础上，加强学科的综合目标管理考评体系，注重医、教、研并行发展，强调学科建设同医院发展目标相协调。
目前，苏大附一院已基本实现由收减支结余核算模式向绩效工作量核算模式的转变，由仅注重支出的成本管理向注重可控成本、人力成本精细化管理的转变。接下来将细化绩效管理，推动职能部门考核，实现全院覆盖，进一步控制药占比、卫生耗材占比，优化成本支出结构，提高人员费用产出比，提高设备利用率，建立成本责任制；提高医院疑难病例诊治能力，加快院内公共平台、快速康复体系的建设，实现收入结构的内涵式增长。
上海市第一人民医院院长王兴鹏：
药品收入和卫生材料费用下降，对上海市第一人民医院的收入产生了很大影响，医院通过释放“技术红利”，强化诊疗能力，优化病种收治，调整不适应发展需要的固有工作模式和以“药占比”为代表的利益关系，提升了“技术服务贡献比”。2016年，医院药品收入减少1.1亿元，卫生材料收入也在减少；医疗服务收入增加1亿元，但医疗服务价格上升无法完全弥补药品零加成后的收入下降。
通过不断改革，公立医院体现了公益性，也倒逼医院强化内部管理，从规模型向内涵型转变，从效率型向效益型转变。上海市第一人民医院运营全面转型，从质量、技术、流程、保供、成本、绩效6个方面促进医院转型发展。
在提升医疗服务质量的前提下，加快医疗服务机构转型。医院实行全病种按照DRGs管理，发挥学科特色，明确各个学科的重病病种管理，借鉴国际上的评价系统，全方面评价医院内在质量。在DRGs的基础上，医院从两个不同院区的同一个学科、同一院区的不同学科，就病种的收治难易程度、费用消耗、治疗时间以及治疗相关质量等进行效率和质量评估。除此之外，加强对特殊患者的管理和考核，比如长时间住院产生高额费用、异常重返的患者。
基于核心竞争力和人才的创新模式转型，要求院长腾出大量精力搞学科建设、人才培养。现代医院人才管理制度的实践和探索证明，识人、选人、用人、育人，是一套负责而关键的流程，大型公立医院要培养人才，还要在人才的增量方面做文章。
基于效率与患者体验提升的医疗服务转型，比如建立日间手术中心等。医院还建立了药品零差率后供应链服务的新模式，实行大型医院药品/耗材现代化管理，提高管理水平，提升社会效益；建立临床药师体系，通过临床药师的持续性干预措施，使门急诊输液使用的合理性大大提高。
基于病种成本全面核算的财务管理转型，确立以财务管理为中心，逐步实现政府、医院、患者三方满意，保证医院充分发挥公益性的同时，能够持续长久发展。
基于精准分类与杠杆调节的绩效评价转型绩效管理，聚焦服务满意度、效率、工作质量、费用适度控制四大维度，以质量和效率为导向优化绩效考核体系，促进学科的良性发展。
综合施策 寻找新着力点
安徽省立医院党委书记刘同柱：
安徽医改的目标可以归纳为，让医疗卫生机构回归公益性，而不是以营利为目的的企业；让医生回归治病防病的角色，而不是推销药品的商人；让药品回归治病的功能，而不是赚钱的工具。医改的核心是取消药品加成，转换医院运行补偿机制，坚持患者就医负担不增加、医务人员收入不减少的原则，坚持取消药品加成、药品耗材带量采购、调整医疗服务价格三项改革的同步联动；同时控制医院收入药占比、耗材占比，控制大医院门诊服务时间和服务数量。
随着推进分级诊疗、医保支付方式改革、医疗服务价格调整等措施的落地，逐渐深化的医改已经让大医院的经济运行进入了新的常态，收入增速放缓、政府责任缺失、运行成本偏高成为主要特点，公立医院收入增长被盖上了盖子，精细化管理的时代已经来临。
大医院要更加注重内部精细化管理、调整收支结构。关注因为医保付费方式变化对医院收入与成本的影响；关注医院收支结构的变化，严控辅助药品及高值耗材的准入与作用，根据医改政策优化医院收支结构。同时，大型公立医院还应关注高端医疗需求市场，这个市场预计到2020年将超过4000亿元的规模。除基本医疗以外，医院还可以关注大健康产业链给我们带来的发展机遇，如医养产业、健康管理、美容整形、视光、生殖、康复、护理、基因等领域，特别是健康养老产业，这些领域业务的平均回报率将超过基本医疗服务。
上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林：
医院改革的核心是建立正向激励机制和资源合理配置。公立医院改革的目标是维护公益性、调动积极性、保障可持续。但现有政策下的现实情况是，如果按政府期望回归公益性，以比较低廉的费用提供比较优质的服务，那么医院和医生收入减少，医院运行和发展面临危机。因此，必须改变医院和医生通过损害患者利益获得自身利益的土壤，形成一致对付疾病的利益共同体。正向激励政策是公立医院改革最迫切的外环境，需要统筹财政部分资金和医保资金，建立正向激励机制，对医疗费用低、治疗效果好的公立医院、科主任、医生予以额外补偿与激励。此外，财政切实落实补助政策，加快价格调整步伐等。医院考核与内部分配制度也要调整，要改变目前重过程轻结果的现象，建立结果导向的公立医院和医生考核机制，医生收入与业务工作数量与质量（治疗效果）、难度系数、低费用、满意度等正向挂钩，同时与不合理医疗费用、过度医疗反向挂钩。
在资源合理配置方面，拉开不同等级医院和不同级别医生的价格差距，拉开医保报销比例，实施有限转诊。三级医院医生以多点执业方式到社区卫生服务中心坐诊，并与二级医院建立急性期（手术）后康复病房，实现合理分流患者、有序就诊。信息化建设与应用很有必要，应用于考核与监管，考核结果与分配等直接挂钩，信息化才有意义。比如费用贵在什么地方？在医疗价格不高、医生收入不高、医生工作负荷很高的情况下，是治疗费用真高，还是保险结付不足？是药品与材料价格贵，还是过度使用？如果是药品和材料价格虚高，就要对症下药，过度医疗可通过设立正向激励机制解决，价格虚高应从源头上治理，医保报销以同一通用名最低价为基价，拉开药品、材料与技术劳务服务项目之间的报销比例。总之，要解决看病贵，就要建立靶向减负机制，设立患者个人自付封顶线而非医保支付封顶线。
明确公立医院的功能定位和服务领域，对公立医院实施“计划生育”，让渡出有效办医空间。医改政策设计必须超越部门利益，统筹分散在人保、发改、财政等部门的资源，防止政策碎片化。
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