子宫内膜异位症复发伴DIE病案分享

病例介绍

现病史

女，18岁，于2014.7.21入院。主诉：进行性加重痛经1年，发现盆腔包块5天。

入院时未婚，有性生活。平时月经规律，既往史（-）。入院前当地彩超提示：左附件囊实性包块105 mm*83 mm；血CA-125：851.10 U/ml。入院后核磁提示：下腹、盆腔囊实性肿物（100.2 mm*104.1 mm*86.2 mm），卵巢囊腺瘤或交界性囊腺瘤伴出血；子宫、宫颈、阴道、盆腔淋巴正常。

入院诊断：盆腔包块性质待查。

手术治疗

积极术前准备行“腹腔镜下盆腔粘连分离+盆腔肿块清除术。手术后诊断：盆腔血肿（左侧卵巢子宫内膜异位囊肿破裂？左侧卵巢黄体破裂？）盆腔粘连。

术后病理诊断：子宫内膜异位症。

术后给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）6个月（6针）及中成药治疗。

内异症复发

术后8个月（停药2个月）恢复月经后复查三维阴超：盆腔直肠窝、右附件、左附件积液（46*22 mm、34*30 mm、44*11 mm）？双侧巧囊（左16*10 mm、右29*20 mm）？子宫正常。给予中成药治疗。

术后8个月彩超

术后10个月复查阴超：右附件巧囊（54*37 mm）？左卵巢巧克力囊肿囊（14*11 mm、15*11 mm、6*6 mm）？左输卵管积液（63*16 mm）？盆腔子宫前方后方包裹性积液（49*35 mm、58*21 mm），左附件囊肿（33*28 mm）。

术后10个月彩超

术后1年至北京某医院行超声引导下盆腔囊肿穿刺抽吸、无水酒精硬化术，抽出60 ml棕红色囊液。

术后1年囊肿穿刺术

DIE形成

穿刺后一周来我院复查彩超：右卵巢囊肿（29*16 mm、14*11 mm透声佳）、左卵巢多发囊肿（20 mm左右、透声差）、盆腔积液（55*30 mm、81*31 mm）、宫颈后壁不均质回声（内异症？）。

术后1年 穿刺后1周彩超

妇科检查：宫颈左后方穹窿处粘膜内见紫蓝色结节。再次给予戈舍瑞林治疗。

穿刺后2个月我院彩超复查：左附件囊性回声（54*45 mm）、子宫后方囊性包块（70*22 mm）。

术后1年余 穿刺后近2个月彩超

患者因未婚无生育证明，术后无法进行试管婴儿，建议尽快结婚、婚后停药行试管婴儿。19岁结婚（戈舍瑞林治疗中），戈舍瑞林治疗6个月（6针）。期间无自觉症状。

2016.06（初次手术后近2年）再次出现痛经，经期延长，给予口服中成药物3个疗程，症状缓解。

2016.08.22术后2年余因痛经加重再次入我院。查血CA125 24 U/ml，内分泌：LH 7.5 IU/L，FSH 6.5 IU/L，E2 142 ng/L，PRL 34 ug/L，PGN 6.1 μg/L，TES 15.6 ng/dl。

妇科检查：后穹隆处可见数个紫蓝色结节，质硬，触痛（+），三合诊：子宫直肠陷窝可及3*2 cm结节，活动度差。复查三维阴道超声示：宫颈后方子宫直肠窝不均质低回声（33*20 mm 与宫颈后壁分界欠清，可及血流信号）。左卵巢无回声（31*22 mm、10*7 m、23*16 mm、16*12 mmm透声均差，可及细密光点，未及血流信号）。右卵巢不均质偏高回声（30*27 mm 可及少量血流信号）。右附件区不规则液性暗区（44*18 mm可及细线样分割）。

术后2年余彩超

核磁提示：宫颈管存在，宫颈后唇至子宫直肠凹陷处见一混杂信号肿块（28.2*21.9*36.1 mm），左附件区见多发囊状信号影（较大者22.5* 25.8*23.7 mm ），右附件区见一囊状混杂信号影（33.2*29.2*24.6 mm），盆腔内可见片状信号影。阴道无异常。盆腔及双侧腹股沟未见明确肿大淋巴结。

入院诊断：①子宫内膜异位囊肿 复发；②深部子宫内膜异位症（DIE）。

请生殖科会诊后，与患者及其家属充分沟通病情，患者要求试管助孕，转至生殖科继续治疗。

2016年9月于本院生殖中心行AMH检查，评估卵巢功能良好，行超声引导下盆腔囊肿穿刺抽吸术，并给予GnRH治疗3个月，同时行试管术前准备，给予促排卵药物。

2017年1月于本院生殖中心成功移植一颗胚胎。孕期一般情况可，无明显不适，胎儿正常。

2017.9.16剖宫产一女活婴。

2019.11月自然妊娠第二胎，现胎儿发育正常。

讨论

子宫内膜异位症（内异症）定义为子宫内膜腺体和间质生长在子宫腔以外的不同部位。它们既可以生长于盆、腹腔内，也可以生长于盆腹腔以外，形成病灶，累及不同组织和器官，引起一系列症状和体征，不同程度地影响患者的生活质量和生育能力。

内异症保守治疗术后仍有20%～50%复发，其中13%～40%复发患者需接受二次手术治疗。目前内异症的复发主要考虑可能为新生病灶产生及保守治疗后残留病灶继续生长引起。

该病例是复发内异症（IV期）合并DIE。患者年龄较轻，有生育要求。因此，治疗有一定的难度。个性化、人性化和规范化综合治疗很重要，该病例在治疗中采用了微创手术，术后结合GnRHa和口孕药等综合治疗措施，保留了患者的生育功能，治疗效果较好，进一步制定长期管理方案。

育龄期复发性子宫内膜囊肿手术还是保守治疗

患者第一次入院，进行性加重痛经1年，发现盆腔包块，彩超核磁提示包块比较大，术前检查无特殊异常，患者没有结婚，我们根据内异症治疗原则， 内异症相关疼痛的治疗原则[合并不孕或附件包块直径≥4 cm者，有手术指征，首选腹腔镜手术治疗内异症相关疼痛的诊治流程参见《子宫内膜异位症的诊治指南》（2015年）]进行个体化治疗方案，从而达到完全控制症状、彻底去除病灶，改善生活质量、促进生育、预防复发、防止恶变的目的。

内异症的最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、排便痛、疼痛过敏以及中枢性疼痛等。痛经常是继发性，进行性加重，17%～44%的患者合并盆腔包块。

手术是一把双刃剑。手术治疗的选择需慎重，手术时机的把握要准确。一方面，手术去除病灶，恢复解剖，可达到减轻症状，改善生育能力的目的。另一方面，手术又可以造成盆腔器官的相互粘连，影响卵巢功能，降低妊娠率，导致不同并发症发生。因此，我们经过术前讨论，患者有手术指征，告知患者手术风险，术中术后证实内膜异位囊肿，患者盆腔广泛粘连，并且形成血肿，不排除之前破裂的可能，

GnRH-a对治疗内异症的近期疗效已经得到公认，被认为是内异症药物治疗的“金标准”药物。GnRH-a可以有效缓解疼痛，特别是中～重度疼痛，也可以用于延缓术后疼痛及囊肿的复发。同时，GnRH-a的预处理可以使接受IVF治疗的内异症不孕患者受益。术后我们给予患者GNRH治疗，术后八个月提示囊肿复发，患者术后一年行囊肿穿刺，无水酒精硬化。

术后内异症生育评分建议行试管助孕，患者因未婚，无法行试管助孕。既要保留生育能力、内异症要彻底治愈疾病似乎是一个很难达到的目标，需要作为一种慢性病来进行长期管理。达到控制患者症状、改善生活质量的目的。

内异症复发联合治疗

卵巢囊肿穿刺适应症

患者术后复发，有生育要求，所以应该慎重，行囊肿穿刺加无水酒精硬化。最新研究表明，无水乙醇固化卵巢巧克力囊肿联合改良超长方案用于子宫内膜异位症辅助生殖技术助孕的患者可降低卵巢巧克力囊肿的复发率，提高临床妊娠率，大部分患者能新鲜周期移植，且操作简单可行、并发症少、患者痛苦不明显、费用低。无水酒精可使细胞蛋白凝固变性，细胞破坏，产生无菌炎症，破坏巧克力囊肿囊壁，降低卵巢内膜异位症的复发。

深部DIE，手术还是保守治疗？

由于DIE常累及直肠、输尿管以及膀胱，盆腔粘连重，手术难度较大，易导致邻近器官的损伤。手术后主要的并发症有膀胱或直肠瘘、狭窄、梗阻、盆腔感染以及尿瘘引起的功能异常。所以，DIE进行手术治疗时一定要求有经验的医师完成。

深部DIE分型参考姚书忠教授分型。姚氏分型主要是根据子宫直肠窝部位病灶分布及其是否累及消化系统及泌尿系统，将内异症子宫直肠窝病灶分为5种类型，而将腹壁、会阴部或其他部位内异症归为第Ⅵ型。具体类型包括以下5个类别。

Ⅰ型：指内异症病灶在腹膜表面生长，相当于传统的腹膜型子宫内膜异位症。

Ⅱ型：指病灶向腹膜深处浸润性生长，深度达到腹膜下5mm以上，可以诊断为DIE。但是病灶仅局限于宫骶韧带、子宫主韧带、阴道直肠隔、阴道壁等子宫颈旁组织，并不累及肠道和泌尿系统。

Ⅲ型：病灶在Ⅱ型的基础上，累及肠壁肌层甚至穿透肌层到达黏膜层，形成肠道子宫内膜异位症。

Ⅳ型：在Ⅱ型的基础上，病灶生长于膀胱壁，累及膀胱肌层，甚至穿透肌层达膀胱黏膜；或累及输尿管，引起输尿管梗阻，导致病灶以上输尿管及肾盂扩张积水，形成膀胱或输尿管子宫内膜异位症。

Ⅴ型：同时具有Ⅲ型和Ⅳ型病变，肠道和泌尿系统同时受累。

DIE治疗方式因主要目的不同而异，以控制疼痛症状为治疗目的时以药物抑制或手术切除病灶为主腹腔镜是手术治疗的首选方案。药物治疗多为辅助治疗，常用药物包括避孕药、孕激素、GnRh-a治疗以及中医中药治疗等。

患者未有生育，以治疗不孕目的为主时，患者的DIE症状不是很严重，而且再次手术治疗并不能提高妊娠率，复发内异症患者二次手术后妊娠率明显低于初次手术后妊娠率（26%对41%），目前证据已明确证实辅助生殖技术带来的效果优于二次手术。所以我们联合生殖科进行评估，行试管助孕，结局令人高兴，成功分娩，并且2019年再次成功自然受孕。

小结

郎景和院士曾经说过，内异症是一个令人迷惑不解的、折磨人的、让人很难过、又通常不致人死亡的“精灵”。每一位内异症患者背后都有着一段非常辛酸的历史，该病例是复发性内异症合并DIE。患者年龄较轻，有生育要求。因此，治疗有一定的难度。个性化、人性化和规范化综合治疗很重要。对于DIE伴不孕的患者，手术治疗时损伤的风险增加，且无确切证据表明DIE的手术可以提高妊娠率，建议GnRH-a治疗后进行IVF-ET。若患者疼痛症状严重影响日常生活及性生活则建议先手术缓解症状。

该病例在不同阶段治疗中采用了微创手术，术后结合GnRHa和口服药物药等综合治疗措施，保留了患者的生育功能，治疗育龄期内异症患者长期管理的目标：（1）控制疼痛；（2）保护、指导和促进生育；（3）预防复发。

本期大师