Wien Med Wochenschr：上皮性卵巢癌新近进展

近日，维也纳医科大学综合癌症中心的Stefanie Aust等对上皮性卵巢癌（eoc）生物学研究的最新概况进行总结，并将其发表在Wien Med Wochenschr杂志上。研究人员重点关注了EOC的起源、复杂的异质性和最新治疗方法。另外，肿瘤微环境的作用、腹膜腔传播的高度可能性和新的分子生物学研究结果也在本文中进行了总结。

最新的分子生物学特性将上皮性卵巢癌（EOC）作为一种高度异质性疾病，其临床特点是疾病开始时无症状，一般直到疾病晚期才被诊断出来。在过去的几十年里，EOC患者的死亡率统计几乎没有改变。根据最新癌症统计，EOC（包括输卵管和原发性腹膜癌）成为西方国家癌症女性的第五大最常见死因，前四位是肺癌、乳腺癌、结肠癌、胰腺癌。

在文献中，术语“沉默杀手”或“花落病”已被用于描述EOC临床症状发病晚（“沉默”）和5年死亡率高（“杀手”）的特征。然而，有研究认为虽然症状常是非特异性的，但这些症状可在许多患者疾病的早期阶段出现。由于疾病非特异性的过程，没有有效的筛选方法和未知或不明显的癌前病变临床阶段的存在，75 %的患者直到疾病晚期才被诊断出来。

卵巢癌可以通过腹腔种植、局部扩散、淋巴转移与血行转移等途径转移。其中腹膜转移是最常见的传播路径，而疾病III期与32-47%的5年生存率有关。

EOC的分期

上皮性卵巢癌的分期包括手术和病理分期。2014年1月，国际妇产科联合会（FIGO）对上皮性卵巢癌分期进行修订（表1）。新的分期受到组织病理学、免疫组织化学和分子遗传分析发展的影响，例如高等级浆液性输卵管上皮内癌（STICs）不是在卵巢中发现的，而是在BRCA突变基因携带者进行输卵管-卵巢切除术的输卵管内。

此外，大多数高等级浆液性上皮性卵巢癌患者处于FIGO III期，因此大多数患者被诊断为FIGO IIIC期。只有少数患者出现腹膜后淋巴结转移而无腹膜肿瘤扩散到骨盆（10%），而这些患者有较好的预后。新的FIGO分期特别包括如表1所述的III期修订，其中IIIA1分期包括仅有腹膜后淋巴结阳性的患者。

“EOC”的起源

上皮性卵巢癌起源的相关研究主要集中在卵巢表面上皮或皮质包涵囊肿。排卵期的炎症过程与上皮性卵巢癌的起源有关。研究人员假定与排卵有关的重复创伤导致了肿瘤变化的积累，并对减少排卵周期的保护因素（如经产、哺乳期和口服避孕药）进行描述。有趣的是，所谓的卵巢表面上皮似乎只是一个单细胞间皮层而不是分化良好的上皮细胞。腹膜间皮和卵巢表面上皮细胞结构相似，CA125和E-cadherin的表达被作为分化上皮细胞的标记物。

输卵管癌在1998年被首次报道，随后2001年发表的研究描述输卵管上皮内癌与高等级浆液性EOC 密切相关。此后，“浆液性卵巢癌前体可能起源于输卵管”这一观点被深入讨论。特别是在BRCA1和BRCA2基因突变的携带者中，“STICs”可被发现并在突变携带者中被假定为EOC起源。对于原发性腹膜浆液性癌，输卵管上皮可能的前体作用也被描述。

EOC起源的结论主要用于肿瘤的预防。然而，为了避免病人和医生的混淆，EOC术语仍将被沿用。与其他上皮实体瘤如结肠癌和宫颈癌相比，EOC起源更难以辨认。随着分子技术的不断进步，我们开始了解EOC可能不再只是一种疾病，而是不同疾病的总和。

EOC的异质性

我们需要深入理解上皮性卵巢癌的自然史，但上皮性卵巢癌的异质性是复杂的。术语“卵巢”癌描述了多种肿瘤类型以及多重潜在的分子生物学、起源和预后。EOC总结了多种组织学亚型，传统上被定义为浆液性、粘液性、透明细胞、子宫内膜和混合性，其中超过70 %的EOC为浆液性。

在2004，上皮性卵巢癌被分为两种不同的潜在机制。特别是肿瘤细胞的分化、突变状态和组织学有助于区别I型（主要是低等级浆液性肿瘤，以及子宫内膜样和粘液性癌，包括KRAS、BRAF、ERBB2、CTNNB1、PIK3CA、PTEN和PPP2R1A基因突变）和II型（低分化、侵略性更高的浆液性肿瘤、TP53高频率突变）肿瘤。需要进一步指出的是，I型肿瘤还应单独考虑不同的发病机制及病理。Shih and Kurman的分类方法已被100余篇文章引用，对卵巢癌的研究有着深远影响。

2011，癌症基因组图谱研究网公布了卵巢癌完整的基因组分析。该分析将高等级浆液性EOC细分为四种分子亚型：免疫反应型、分化型、增殖型和间质型。澳大利亚有关卵巢癌的研究对超过300例高等级浆液性EOC样本的基因表达进行分析，确定了不同临床疗效的分子亚型。

2009，Yoshihara等描述了包含112个基因的基因特征，将浆液性EOC样本细分为两个亚型。这个特征来自于8个FIGO I期肿瘤和35个FIGO III/IV期肿瘤的比较。有趣的是，一个非负矩阵分解分析显示出两个稳定的集群，一个由8个FIGO I肿瘤和另外14个III/IV期肿瘤组成；另一个由其余21个III/IV期肿瘤组成。与14个III/IV期肿瘤比较，这21个肿瘤的可治愈性、无进展生存期和整体存活率显著降低。

最近，研究人员又在194个EOC样本中成功验证了这种分类形式。这些样本被分为两个亚型，包括95个（1型）和99个（2型）肿瘤。9个FIGO II期肿瘤被分为1型。2型（54 %晚期肿瘤）与腹膜转移癌和非最佳切除有关。单因素分析和相关的临床病理参数校正模型显示，浆液性和非浆液性的组织学亚型的2型肿瘤患者整体生存情况较差。有趣的是，对于整体生存而言，分子类型和腹膜转移是两个最重要的独立预测因素。

EOC的异质性和肿瘤的I型、II型或高等级浆液性癌（70 %）与其他类型的分类强调了开发一个对所有类型敏感的筛选试验的困难性。特别是高等级浆液性EOC几乎不能被限制卵巢的诊断时间，我们需要进一步的研究来提高EOC的诊断。

不幸的是，虽然卵巢癌病因的相关知识不断增加以及手术和化疗方案的不断改进，但在过去30年中EOC的死亡率只有轻微的改变。很多研究一直集中在卵巢癌的早期检测、筛选和预测方面。因此，由于筛选测试没有足够的敏感性，无法在疾病早期发现疾病而被限制使用。如果各种检查的尝试不能提高治疗环境，我们就需要区分有着不同预后的患者。因此，在新的适用于临床预后指标的帮助下，实际的治疗方案可能会改变。

目前的治疗

晚期上皮性卵巢癌的初始标准化治疗是最大限度的肿瘤细胞减灭术以及术后顺铂和紫杉醇为主的联合化疗方案。肿瘤细胞减灭术的目的是尽可能去除肿块，患者应在有经验的肿瘤细胞减灭手术中心接受治疗。肿瘤细胞减灭术后残余肿瘤是否存在是卵巢癌患者最重要的临床预后因素之一，而外科手术的目的是没有肉眼可见的残留肿瘤。

与存在残留肿瘤组织的患者相比，无残余肿瘤的患者有较好的结果。如果由于患者的一般状态导致前期手术无法进行，或因为术前腹腔镜评估的建议，临床医生可能会推荐新辅助化疗（NACT）的初步治疗。晚期EOC患者完整、最佳的肿瘤细胞减灭术的预后意义强调可治愈的重要性。然而，在手术之前预测肿瘤的扩散和可切除性是一大挑战。

目前，肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗是被选择的卵巢癌患者的治疗选择。腹腔化疗在临床上已被应用了几十年，但其临床疗效尚未完全确定。热疗的直接细胞毒性作用可以提高整个腹膜表面的暴露。目前，设计良好的临床试验并不建议患者使用腹腔热灌注化疗。

而大多数疾病晚期患者似乎对标准的治疗方案敏感，其中超过25 %的患者在开始治疗后6个月复发。因此，研究人员怀疑这些患者是否能都从这个治疗方案中受益。由于顺铂和紫杉类的高耐药率，晚期上皮性卵巢癌的5年复发率约为70 %。总之，由于疾病晚期和化疗耐药性的发展，所有患者的平均生存率只有4.5年。

因此，我们需要研究出新的治疗方法。分子生物学研究的不断进步对上皮性卵巢癌的靶向治疗越来越感兴趣。与细胞毒性药物不同，靶向治疗能影响肿瘤细胞、周围基质、肿瘤血管或癌细胞内相关的细胞信号传导机制。

新的治疗方法

虽然，分子靶向药物在短时间内不可能取代现有的辅助治疗方式，但有几个药物有希望与现有的毒性药物结合。上皮性卵巢癌的微环境作为“治疗的靶点“最近才开始在临床研究中得到解决。

研究人员也在上皮性卵巢癌中研究抑制血管生成的药物。有研究发现，血管内皮细胞生长因子（VEGF）在卵巢癌中过度表达，并与顺铂耐药性的增加有关。贝伐单抗能靶向作用于VEGF-A的活性形式，从而抑制血管生成和肿瘤的生长，抑制转移扩散。两大III期临床试验──妇科肿瘤学组218（GOG-218）和国际卵巢肿瘤协作组7（ICON7）证明接受贝伐单抗和标准一线化疗患者的无进展生存期增加。

1971年，Folkman在the New England Journal of Medicine杂志上提出肿瘤生长依赖于血管生成以及抑制血管生成可能成为一种新的治疗方法。

表皮生长因子受体和/或人类表皮生长因子受体2抑制剂，雷帕霉素靶向抑制剂，聚（ADP-核糖）聚合酶抑制剂，和几个分子（如组蛋白去乙酰化酶、蛋白酶、整合素、蛋白激酶C家庭成员、上皮细胞粘附分子（EpCAM）和CD44）已被评估为卵巢癌治疗的新靶点。目前新药的应用范围正在被调查，其中血管生成抑制剂似乎提供了最有希望的结果。

在上皮性卵巢癌中，肿瘤细胞和周围的肿瘤微环境间的动态关系是进展的需要，区分EOC的本质和炎性细胞高丰度为新的生物标记物和治疗靶点的研究提供了更多机会。

影响预后的因素

根据文献资料，仅把临床生物学因素作为预后指标是不够的。虽然许多预后标志物已被公布，但只有少数应用于临床实践。目前，有效的预后因素包括初次手术中确定的FIGO分期、肿瘤细胞减灭术后残余肿瘤的存在和范围、组织学、年龄、一般状态和分化程度（1 级=高分化，2级=中度分化，3级=低分化）。

这些因素被划分为肿瘤的相关参数（如分期、组织学类型和分级），患者的相关参数（如年龄和一般状态）以及最终治疗的相关参数（如肿瘤细胞减灭术后残余肿瘤的最大直径）。更多可靠的预后标志物可以提高治疗的选择，指导临床医生进行有针对性的治疗。

肿瘤微环境

在预后标志物的研究领域，免疫细胞浸润已经得到重视。肿瘤微环境、侵袭性肿瘤细胞持续性的宿主反应以及免疫细胞浸润的存在和影响是影响卵巢癌肿瘤细胞增殖和扩散的重要因素。肿瘤浸润性淋巴细胞经常在宿主抗肿瘤免疫反应的肿瘤组织存在。多个研究评估了在不同类型的肿瘤中宿主淋巴细胞临床结果的预后价值。

对于众多癌症本身，肿瘤浸润性免疫细胞对生存影响的相关数据是不一致的。Gooden等总结发现，大多数研究显示生存优势与肿瘤浸润淋巴细胞CD3+和CD8+的存在有关。然而，也有研究认为CD3+和CD8+ T淋巴细胞无明显的预后价值或CD8+细胞浸润患者的整体存活较差。例如，在乳腺癌中，有研究显示CD8+ T细胞与较好的生存情况有关。而也有研究认为CD8 +细胞对患者的生存没有显著影响或CD8和CD4表达高的患者预后较差。

在上皮性卵巢癌，瘤内CD3+淋巴细胞与生存率的提高有关。然而，在一些研究中，CD3+细胞数量较高的患者预后较好并没有得到证实。特别是出现在肿瘤上皮细胞中的T淋巴细胞亚群（如细胞毒性T淋巴细胞（CD8+））在抗肿瘤活性和生存上起主要作用，而出现在间质中的CD8 +细胞与生存状态的改善无关。

因此，CD8+细胞浸润的密度似乎是一个重要的预后指标，尤其是对于接受肿瘤细胞减灭术后有残留肿瘤存在的患者。然而，为了更了解体内的免疫活性，量化浸润性免疫细胞的进一步研究是重要的。不同免疫细胞亚群比例的详细分析将有助于了解免疫细胞浸润对肿瘤预后的影响。组织芯片被逐渐应用于肿瘤浸润性免疫细胞预后相关性的研究中。

EOC中颠倒的世界

最近，研究人员分析了三个因素（CCNE1基因的表达和扩增，TRAP1蛋白的表达以及pfak-y397的丰度）。与其他肿瘤本身或体外实验推断的数据相比，这三个已知的致癌基因对EOC总体生存有着显著而又独立的影响。由于CCNE1，CCNE2基因编码的Cyclin E是细胞分裂中G1期到S期过度的主要调节器，因此在许多癌症中被称为癌基因。

25%的患者可以发现CCNE1的扩增，它与基因的表达明显相关，但对疗效无影响。对于FIGO III/IV期浆液性EOC患者良好的整体存活率，CCNE1基因的高表达（无论是由于基因扩增或其他监管机制）是一个显著而又独立的预测因素。

肿瘤坏死因子受体相关蛋白1（TRAP1）的高表达能使细胞免受凋亡和氧化应激，因此它被认为是一种癌基因并与化疗耐药有关。55%的浆液性上皮性卵巢癌发现TRAP1高表达，TRAP1与ER的表达和良好的化疗反应有关，对总生存率有着独立而又积极的影响。通过对EOC潜在治疗靶点─粘附斑激酶（FAK）的磷酸化、活化和转位分析，研究人员得到了一个争议的结果：虽然pfak-y397的高丰度与淋巴结远处转移有关，但同时也是改善总生存率的独立相关因素。

研究人员推测，与其它癌症体内或体外的数据相比，上皮性卵巢癌癌基因不寻常的特点是由于EOC特殊的临床表现与生物学特性：肿瘤生长“转移”（肿瘤扩散）发生在高度缺氧的腹膜腔，血液转移是在EOC中有较小的相关性。与通过血液循环（或淋巴）系统转移的肿瘤细胞相比，这种微环境中的肿瘤细胞具有不同的特性。与间皮细胞一致的腹膜通常对肿瘤细胞种植耐药。肿瘤细胞必须克服这种条件。因此，Stefanie Aust等推测局部免疫系统在这一过程中起着重要作用。

EOC中腹膜的作用

无论是外部日益庞大的植入物还是弥漫性粟大小的腹膜转移癌，卵巢癌生物学和解剖学的传播是以腹膜腔高潜力的传播为特征。腹膜浆膜层是衬于腹、盆壁和腹、盆腔器官表面的薄而光滑的双侧浆膜。腹膜扩散是由剥落的肿瘤细胞通过腹腔液和腹水从盆腔向上腹部转移。循环系统的远处转移不是经常发生，所以不是这种肿瘤的主要问题。患者主要死因是复发以及腹腔肿瘤生长的并发症。

腹膜转移癌是肿瘤晚期或复发的一种常见表现。在上皮性卵巢癌中，腹膜转移癌出现多种形态特征，包括小结节病变、网膜上结节、肝表面扇形压迹和肠系膜脂肪组织侵袭。为了对EOC患者进行FIGO分期，骨盆扩散、囊外增长以及腹膜种植病灶的大小和位置在治疗前需要被明确。与腹膜弥漫性病变（如腹膜癌病）的患者相比，肿瘤局限于卵巢或腹膜几乎没有种植的患者预后较好。

肿瘤细胞的种植和侵袭取决于肿瘤与腹膜细胞间的蛋白质相互作用以及非蛋白因素。然而，腹膜肿瘤传播不同方式的分子机制和免疫过程仍有待充分阐明。

结论

EOC生物学变化的过程对临床研究有着全面影响。针对有丝分裂的化疗不能消除所有肿瘤细胞，尤其是在细胞周期阻滞或低增生期间。残留的肿瘤细胞有促进肿瘤生长的能力。因此，EOC治疗越来越关注个性化、有针对性的治疗方法以及新颖有特点的生物学靶点。此外，新的分子预后标记物可以将上皮性卵巢癌患者分入有不同治疗需要的亚组。这些潜在的治疗方法和预后标志物还需要进一步的研究来阐明EOC背后的生物学机制。