脑血管重度狭窄：阿司匹林联合氯吡格雷，双抗口服多久？

症状性颅内动脉狭窄（sICAS）是指颅内动脉一处或多处狭窄率达到50%~99%的病变，是卒中发生的最常见的原因之一。sICAS患者的卒中复发风险高，且随着人口老龄化，与sICAS相关的全球卒中负担将上升。

2022年3月，美国神经病学学会（AAN）发布了《症状性颅内大动脉粥样硬化的卒中预防指南》，旨在通过整理sICAS治疗的研究证据来回答部分临床实践工作中的问题，包括抗栓药物疗法、血脂和血管危险因素的管理等在内的15条推荐意见如下。

推荐意见1：临床医生应综合影像等信息诊断sICAS，并注意将其与其他颅内血管病变区分，因为不同病因的管理及预后可能并不相同（B级）。

1.临床问题：对于sICAS患者，抗凝治疗与抗血小板治疗相在降低卒中复发或死亡的风险的疗效差异?

研究证据：WASID研究表明，sICAS患者每天2次服用阿司匹林650mg在预防卒中、脑出血和血管性死亡的复合终点方面效果与华法林一样，且更安全。

推荐意见2：对于sICAS患者，在预防长期卒中和死亡方面，服用阿司匹林325 mg/d优于服用华法林（B级）。

2.临床问题：对于sICAS患者，与其他抗血栓治疗方案相比，特定的抗血小板治疗方案能否降低卒中复发或死亡的风险？

研究证据：

（1）CLAIR研究显示，相较于仅使用阿司匹林组，氯吡格雷联合阿司匹林组的患者狭窄动脉区域的微栓子显著减少。

（2）CHANCE研究发现，相较于仅使用阿司匹林组，氯吡格雷联合阿司匹林治疗的sICAS患者在90天时的卒中复发率较低，尽管尚未达到统计学显著性差异水平。

推荐意见3：对于严重sICAS（狭窄率70%~99%）且出血转化风险较低的缺血性脑卒中患者，建议在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷75mg/d，持续90天，以进一步降低卒中风险（B级）。

3.临床问题：对于sICAS患者，西洛他唑在卒中预防方面的作用？

研究证据：

（1）TOSS和TOSS-2研究发现，在预防卒中方面，西洛他唑联合阿司匹林并不优于单独使用阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林。

（2）CATHARSIS研究表明，与单用阿司匹林组的患者相比，西洛他唑联合阿司匹林可预防所有血管事件和新的无症状脑梗死事件发生。