每日一例：431期：鼻结石伴真菌感染2例

临床资料 

病例1

患者，女性，63岁，主因右侧鼻堵伴流血性涕1个月余入院。既往患糖尿病史5年，口服降糖药及注射胰岛素治疗，血糖控制满意。脑梗塞病史1年，无后遗症。无手术外伤史。术前鼻窦CT冠状位，右鼻腔中部不规则高密度影（图1A）。局麻下行鼻内镜手术，镜下见右侧鼻腔中鼻甲前端，下鼻甲与鼻中隔之间灰白色煤渣样肿物，质硬，表面粗糙，边界清楚，完整切除肿物，少量出血，双极电凝止血（图1B、C）。术后病理回报：符合右鼻腔结石，伴曲菌病，右下甲黏膜组织慢性炎症伴息肉，局部鳞状上皮乳头状增生（图1D）。随访3个月，鼻腔黏膜愈合良好。

图1 A 术前鼻窦CT冠状位，右鼻腔中部不规则高密度影；B 术前鼻内镜检查，右侧鼻腔中部灰白色煤渣样物；C 术中取出煤渣样物；D 术后病理，右鼻腔无结构物伴周围菌丝样物，局部鳞状上皮乳头状增生

病例2

患者，男性，27岁，主因右鼻间断出血1年余入院，既往体健，无手术外伤史。术前鼻窦CT冠状位，右鼻腔前部不规则高密度影（图2A）。局麻下行鼻内镜手术，镜下见右鼻腔前部鼻中隔、下鼻甲之间近鼻底部可见灰白色肿物，质硬、边界清、易出血。行肿物切除术，电凝填塞止血。术后病理回报：右鼻腔无结构物伴周围菌丝样物及炎细胞浸润，考虑真菌感染伴钙化结石（图2B）。随访半年，鼻腔黏膜愈合良好，未见肿物残留复发（图2C）。

图2 A 术前鼻窦CT冠状位，右鼻腔前部不规则高密度影；B 术后病理，右鼻腔无结构物伴周围菌丝样物及炎细胞浸润；C 术后半年复查鼻内镜，鼻腔黏膜愈合良好，未见肿物残留复发

讨论 

鼻结石又名鼻石病，是一种以异物为核心，由无机盐包裹而形成的鼻腔结石。异物可分为外源性和内源性，外源性异物如小石粒、木屑、果核、纸屑、昆虫等；内源性如患鼻炎、鼻-鼻窦炎、鼻出血时的血块、干脓痂等进入鼻腔没有及时清除，留存在鼻腔。当长期存留于鼻腔时，这些异物刺激和堵塞鼻腔，引起鼻内感染、鼻涕等分泌物增多，而且炎性分泌物日久蒸发，鼻腔分泌物及泪液中的无机盐类（主要是钙和镁的磷酸盐和碳酸盐）逐渐分解沉积于异物表面，逐渐将异物包裹，日积月累，形成结石。多见于成年人，儿童罕见，一般为单侧鼻腔发病。鼻结石多位于鼻底、鼻中隔与下鼻甲之间的前后孔之间，其形状常因所处空间不同，形成不规则、表面粗糙的团块。又因其成分不同颜色呈白黑或灰褐色。鼻结石增大可压迫周围组织，使鼻中隔穿孔、鼻甲萎缩、窦壁破坏并发鼻-鼻窦炎。

鼻结石主要临床症状表现为一侧鼻塞，渐进性加重，流脓性或血性鼻涕，可有臭味等，且可伴嗅觉丧失、流泪、头痛等症状。鼻窦CT扫描和鼻内镜检查，可显示鼻结石的部位、大小、形态及其与周围组织结构的关系等，进一步提高该病的诊断正确率，并为评估手术难度及选择术式等提供可靠依据；同时可了解有无并发鼻窦炎、鼻中隔穿孔及弯曲等相关情况，从而降低手术风险并减少术后并发症的发生。鉴别诊断包括鼻及鼻窦慢性炎症、骨髓炎、良性肿瘤（如骨化性纤维瘤和骨瘤）和恶性肿瘤（如骨肉瘤、软骨肉瘤和鳞状细胞癌）。鼻结石的有效治疗手段为手术取出结石，同时选择合适的抗生素控制感染。如局部有肉芽组织或鼻出血，可在取出鼻结石后进行局部烧灼或鼻腔填塞。如有鼻腔疾病，鼻中隔偏曲、慢性鼻-鼻窦炎等，可同期进行鼻中隔偏曲矫正术及鼻窦开放手术治疗，也可分期处理。

真菌是一种条件致病菌，可长期存在于鼻腔而不引起症状。当机体抵抗力下降或其他任何原因导致流出道狭窄或闭塞时，乏氧潮湿的环境有利于真菌的大量滋生。Taxy推断鼻阻塞是真菌性鼻-鼻窦炎发病的关键性因素，并且可能使真菌更容易在鼻黏膜上定居生长。在本组2个病例中，鼻结石病变导致鼻腔通道狭窄，引起鼻腔真菌感染。鼻结石临床较少见，伴真菌感染更为罕见，故容易误诊。

对于本病的诊治，有以下体会：对于长期单侧鼻塞、头痛、鼻腔异味伴脓涕或血涕患者，给予鼻窦CT、MRI及鼻内镜等检查，排除肿瘤等疾病后，应联想到此病；通过鼻内镜手术视野清晰，解剖结构辨别清楚，鼻结石病变能够彻底去除，建立良好的鼻腔通气及引流，完全改变真菌赖以生存的低氧环境，从而恢复鼻腔正常的生理功能，可以取得良好的治疗效果。