推荐：1月必看Lancet重量级研究（TOP10）
2017-02-06 MedSci MedSci原创
转眼间1月份就要过去了，NEJM作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，梅斯医学小编整理了1月份大家普遍关注的一些亮点研究，包括心血管与压力的关系、胰腺炎的用药、前列腺筛查以及其他与医学息息相关的且十分重要的热点研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。【1】Lancet：压力过大为何会引发心血管疾病？近日，由马萨诸塞州总医院（MGH）和西奈山伊坎医学院（ISSMS）研究人员领导的一
转眼间1月份就要过去了，Lancet作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，梅斯医学小编整理了1月份大家普遍关注的一些亮点研究，包括心血管与压力的关系、胰腺炎的用药、前列腺筛查以及其他与医学息息相关的且十分重要的热点研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。
近日，由马萨诸塞州总医院（MGH）和西奈山伊坎医学院（ISSMS）研究人员领导的一项研究在人类中首次确定了大脑内应激敏感区域的活性与随后的心血管疾病的风险之间的关联。这一研究结果发表在The Lancet杂志上，揭示了应激敏感结构——杏仁核通过提高免疫系统活性增加心血管疾病发病率。
本文的主要作者Ahmed Tawakol说，“虽然压力和心脏病之间的联系早已确立，但是调节这种风险的机制还尚未理解。动物研究表明，压力激活骨髓产生白细胞，导致动脉炎症，这项研究表明人类也存在类似的通路，此外，这项研究首次在动物模型和人类中确认了将压力与心血管疾病风险联系起来的脑区。
本文还进行了两项补充性研究。第一项研究分析了约300例有PET / CT脑成像的患者的成像和和医疗记录数据，主要用于癌症筛查，通过使用一种名为FDG的放射性药物，既可测量脑内区域活性也能够反映动脉炎症。该研究中的所有参与者在成像时没有活跃的癌症或心血管疾病，并且在成像后的两至五年内其医疗记录中至少三次额外的临床访问信息。第二项研招募了13名具有创伤后应激障碍病史的个体，对他们当前感知的应激水平进行评估，并接受FDG-PET扫描以测量杏仁核活性和动脉炎症。
在这项最新研究中，加拿大的研究人员对2001年至2012年这十多年间，安大略州总共660万名年龄在20岁至85岁之间的居民进行了随访。研究显示，在一条主要道路50米以内居住的居民中，每10例痴呆症病例当中就有1例可归因于交通暴露。此外，人们越靠近繁忙道路，他们患痴呆症的风险就越高。已经可以确定7-11%的痴呆症是由于居住在主要道路附近。
人们距离主要道路越远罹患痴呆症的危险就越低。研究结果表明，那些居住在距离主要道路50米之内的人群罹患痴呆症的风险为7%。距离主要道路50-100米的人群罹患痴呆症的风险下降到4%，那些居住在距离主要道路101-200米的人群罹患痴呆症的风险仅为2%，而那些距离主要道路200米之外的人群罹患痴呆症的风险并未增加。
近日，顶级杂志Lancet上发表了一篇研究文章，研究人员旨在评估ceritinib与铂类为基础的化疗对这类肺癌患者的疗效。
在2013年8月19日至2015年5月11日期间，共有376例患者被随机分配到ceritinib（n=189）或化疗（n=187）组接受治疗。中位无进展生存期（被实施盲法的独立评估委员会评定）ceritinib组为16.6个月（95%可信区间为12.6-27.2），而化疗组为8.1个月（5.8-11.1）（风险比为0.55，95%可信区间为[0.42-0.73 ]；P＜0.00001）。ceritinib组最常见的不良反应为腹泻（189例参与者中有160例[85%]）、恶心（130例[69%]）、呕吐（125例[66%]）和丙氨酸氨基转移酶升高（114例[60%]），而在化疗组为恶心（175例参与者中有97例[55%]）、呕吐（63例[36%]）和贫血（62例[35%]）。
由此可见，一线ceritinib治疗相比于化疗在晚期ALK重排的非鳞状NSCLC患者中显示出了具有统计学意义和临床意义的无进展生存期改善。
近日，顶级期刊 Lancet 上发表了一篇研究文章，研究者旨在明确杏仁核-参与应激调节的脑区的静息代谢活动能否预测随后心血管事件的风险。
研究者对293例患者（中位年龄为55岁[四分位间距45.0-65.5]）进行纵向研究，在中位随访了3.7年（2.7-4.8年）期间，共有22例患者发生心血管疾病事件。杏仁核活性与增加的骨髓活性（r=0.47；P＜0.0001）、动脉炎症（r=0.49；P＜0.0001）以及心血管疾病事件风险（标准化的风险比为1.59，95%可信区间为1.27-1.98；P<0.0001）相关，对多变量进行调整后这一发现仍然显著。杏仁核活性和心血管疾病事件之间的相关性似乎是通过增加的骨髓活性和血管炎症所介导。在这项横断面研究中接受心理分析的患者（n=13）杏仁核的活性与动脉炎症显著相关（r=0.7，P=0.0083）。感知到的压力与杏仁核活性（r=0.59，P=0.0485）、动脉炎症（r=0.59；P=0.0345）、C-反应蛋白（r=0.83；P=0.0210）相关。
这是第一个将脑区活性与随后的心血管疾病相联系的研究，杏仁核活性可以独立地预测心血管事件。杏仁核活性部分被包括增加的骨髓活性和动脉炎症在内的通路所介导，这些发现为人类情感压力可以导致心血管疾病的机制提供了新的见解。
一项发表在著名杂志LANCET上的文章评估了双组分个性化干预对SSS吸烟者参与率的有效性。
研究者们在英国的18个SSS中进行了随机对照试验。吸烟者（年龄≥16岁）从医疗记录中收集，并由他们的全科医生邀请参加。
经受试者同意，并且在过去12个月内没有参加SSS的吸烟者，经随机分配（3：2）后，通过计算机生成的随机化与置换块（块大小为5），以接收单独配制的风险信并获邀参加由当地SSS（干预小组）或标准通用信函的本地SSS（控制组）。
随机分组按性别分层。研究助理分配个人信件，但研究团队的其余人员不知晓分组分配情况。全科医生、实习人员和SSS顾问不知道他们的患者分配情况。主要结果是在随机分组的6个月内参加SSS课程的第一次会议。此试验注册了Current Controlled Trials，编号ISRCTN 76561916。
研究结果显示：在2011年1月31日至2014年7月12日期间，招募收集基线数据，提供干预和跟踪参与者。研究者们随机将4384名吸烟者分配到干预组（n=2636）或对照组（n=1748）；4383名参与者包括意向治疗人群。SSS课程的第一阶段的参加者显着高于对照组（458 [17.4％]vs.158 [9.0％]参与者；未调整的优势比2.12 [95％CI 1.75-2.57]；p<0.0001）。
此项研究表明，与联系标准通用邀请相比，在介绍会议邀请的同时提供个性化风险信息，出席SSS的几率增加了一倍以上。这一结果表明，更积极主动的方法，加上体验当地服务的机会，可以减少患者接受治疗的障碍。
近期，一项发表在权威杂志LANCET上的研究了吉西他滨和卡培他滨与吉西他滨单药治疗在切除胰腺癌的患者中的疗效和安全性。研究表明，吉西他滨和卡培他滨的佐剂组合应当是切除胰腺导管腺癌后的新治疗标准。
研究者们在英格兰、苏格兰、威尔士、德国、法国和瑞典的92家医院进行了3期、两组、开放标签、多中心的随机临床试验。入组患者年龄18岁及以上，并已完成胰腺导管腺癌（R0或R1切除）的完全宏观切除术。
研究结果显示：在招募的732例患者中，730例包括在最终分析中。其中366名随机分配为吉西他滨，364名为吉西他滨加卡培他滨。吉西他滨加卡培他滨组的中位总生存期为28.0个月（95％CI 23.5-31.5），而吉西他滨组为25.5个月（22.7-27.9）（危险比率0.82 [95％CI 0.68-0.98]，p=0.032）。吉西他滨加卡培他滨组359名患者中有226名发生3-4级不良事件，而吉西他滨组366名患者中有196名发生3-4级不良事件。
脑室内出血是脑出血的一种亚型，该病有50%的死亡率，并且幸存者一般有严重残疾。近日，顶级杂志Lancet上发表了一篇研究文章，研究者旨在明确用阿替普酶灌注清除脑室内出血能否改善功能预后。
在这项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验中（CLEAR III），该研究纳入的参与者常规放置室外引流管，在ICU内病情稳定，非创伤性脑出血量少于30mL，脑室内出血使第三或第四脑室阻塞，无其他潜在的病理过程。研究者通过网络系统将他们随机（1:1）分组，分别接受了12次治疗，每间隔8小时通过室外引流管灌注1mg阿替普酶或9%生理盐水。治疗医生、临床研究人员和参与者均被隐瞒了治疗分组情况。整个给药完全后，每24小时进行一次CT扫描。主要疗效结局为良好的功能预后，是指在180天进行中心裁决时改良的Rankin Scale评分（mRS）不超过3。这项研究是在ClinicalTrials.gov进行了登记，编号为NCT00784134。
研究结果显示，在脑室内出血和进行常规脑室外引流的患者灌注阿替普酶相比于生理盐水没有明显改善mRS截断值为3的功能预后，根据协议使用阿替普酶同时进行脑室外引流似乎是安全的。仍需要进一步的研究来确定更频繁地使用阿替普酶来进行脑室内出血清除能否产生功能状态的收益。
表于Lancet上的一项研究表明：多参数磁共振成像(MP-MRI) 作为一种筛查测验，可避免不必要的TRUS-Bx和提高诊断精度。
这是一个多医学中心、队列配对的验证性研究。该研究的目的是测试与一种常规检查（模版定位下前列腺穿刺活检术[TPM-Bx]）相比，MP-MRI和TRUS-Bx的诊断精度如何。研究中，前列腺特异性抗原浓度高达15 ng/mL、之前未进行过TRUS-Bx的患者，在TPM-Bx和TRUS-Bx后接受1.5特斯拉MP-MRI。有临床意义的前列腺癌被定义为Gleason分级（Gleason score）≥4 + 3，或癌症最大核心长度≥6mm。
在2012年5月17日-2015年11月9日，研究人员共招募到了740人参与者，其中576人在TPM-Bx和TRUS-Bx后接受1.5特斯拉MP-MRI。TPM-Bx组，408（71%）名男性患有癌症，但只有230（40%）例患者具有临床意义。对于有临床意义前列腺癌，MP-MRI（93%；95% CI，88–96%）比TRUS-Bx（48%；95% CI，42–55%）更敏感（P＜0.0001）且更不特定（MP-MRI，41%；36–46% vs TRUS-Bx，96%；94–98%；P＜0.0001）。740名患者中的44（5.9%）例报告了严重不良事件，包括8例败血症。
研究数据表明，MP-MRI作为首次前列腺穿刺检查前的筛查试验，可以减少约25%的不必要活检。MP-MRI同样可以减少无临床意义前列腺癌的过度诊断，进而提高有临床意义的前列腺癌的检测。
最新一期的Lancet刊登了一项研究，目的是在更小的儿童中评估这些设备对PRAE发生率的影响。
这是一项随机对照试验，来自玛格丽特公主医院的研究人员在澳大利亚珀斯招募婴幼儿（年龄0-12个月），受试者接受了芬太尼1 μg/kg的一般麻醉与预期芬太尼剂量为1μ克/公斤或剂量更低的小手术，研究排除了存在喉罩或气管插管禁忌的患者；心脏病患者、呼吸道或胸廓畸形患者；咪达唑仑使用者；研究期间进行气道、胸或腹部手术的患者；以及父母不会英语者。登记前获得家长或监护人同意。参与者被随机分配（1:1），由计算机生成的可变块随机分组，接受LMA（中国）或气管插管（美国）。当招募到所需婴幼儿数目的一半（145例）时，进行中期分析。主要终点是PRAE的发生率，在意向性治疗人群中进行评估。
该试验于2010年7月8日开始，并于2015年5月7日结束。在这段时间里，研究人员评估了239名婴儿，181例符合条件并随机接受LMA（n = 85）或气管插管（n = 95），分析时排除了四名婴儿。在对意向性治疗的分析中，在气管插管组有50例（53%）婴儿发生PRAE，在喉罩组有15例（18%）（风险比[RR]，2.94；95% CI，1.79-4.83，P＜0.0001）。喉痉挛、支气管痉挛（主要的PRAE）的发生率分别为：气管插管组18例（19%）vs喉罩组3例（4%）（RR，5.30；95% CI，1.62-17.35，P = 0.002）。无死亡病例报告。
在接受小的选择性外科手术时，与气管插管麻醉相比，喉罩麻醉与临床明显较少围手术期呼吸不良事件和较少主要PRAE（喉痉挛、支气管痉挛）的发生相关。
最新一期的Lancet上刊登了一项相关研究：研究人员确定了三种增强的终末消毒（指传染源住院、转移、死亡而离开疫点或终止传染状态后，对疫点进行的一次彻底消毒）的效果，通过对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（meticillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、抗万古霉素肠球菌（Vancomycin-Resistant Enterococcus，VRE）、艰难梭菌（Clostridium difficile，c-diff）和多重耐药鲍曼不动杆菌（multidrug-resistant Acinetobacter，MDR-AB）的感染情况来评价。
研究人员在美国东南部的9家医院进行了这项实况、随机、交叉试验。研究人员对感染或定植目标细菌的出院患者的房间进行终末消毒，采用下面四种策略中的一种：对照（季铵盐类杀菌剂，不能杀灭艰难梭菌，但漂白剂可以）；紫外线（季铵盐类杀菌剂和紫外线消毒灯[ UV-C ]，漂白剂和紫外线能杀灭艰难梭菌）；漂白剂；漂白剂加UV-C。暴露患者是指接下来进入这些房间的患者。每一种策略被适用于每一个医院，并在7个月中连续使用4个月，随机为每个医院分配策略的顺序（1:1:1:1）。主要终点为暴露患者中所有目标细菌感染或定植的发生率，以及意向治疗人群中的暴露患者的艰难梭菌感染的发生率。
研究中共有31226例暴露患者；21395（69%）符合标准被纳入研究，包括4916例在对照组，5178例在紫外线组，5438例在漂白剂组和5863组在漂白剂加紫外线灯组。在对照22 426暴露-天中115例患者出现了主要终点（51.3例/10000暴露-天）。暴露患者目标细菌的发病率在添加紫外线策略后明显降低（n = 76；33.9例/10000暴露-天；相对危险比[RR] 0.70，95% CI 0.50-0.98；P = 0.036）。在暴露患者中，使用漂白剂没有显著降低主要结果（n = 101；41.6例/10000暴露-天；RR 0.85，95% CI 0.69-1.04；P = 0.116），漂白剂加紫外线组同样（n = 131；45.6例/10000暴露-天；RR 0.91，95% CI 0.76-1.09；P = 0.303）。同样地，在暴露患者中，艰难梭菌感染的发生率在漂白剂中加入紫外线后，并没有明显改变（N = 38 vs 36；30.4 vs 31.6例/10000暴露-天；RR 1.0，95% CI 0.57-1.75；P = 0.997）。
受污染的医疗环境是获取病原体的重要来源，加强病房终末消毒能降低这种风险。
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