信任感动：辽宁结友肺癌延误了1年！不远千里来杭州市肿瘤医院手术，但她的情况却真的有些复杂

前言：肺结节是早期肺癌的，现在其实不单许多病例有过度手术之嫌，几毫米的淡磨动不动让手术；而且也有许多不病例却是诊断不清，认识不足，从而延误了治疗的最佳时机。所以不断的总结经验，包括典型的要大家都能认识辨别，也要不典型的回顾分析、总结失误与教训，从而避免再犯同样的失误。今天分享的病例早在1年前其实影像上已经有明显异常，而且回头看是要考虑恶性的，但影像没有报，医生也没说，今年检查发现考虑肺癌，再回头找去年的片子才发现当时就有，但病灶却有进展了，虽来杭州进行了手术，也仍有许多困惑、矛盾与不确定性。与大家分享的目的是以具体的病例为依托来说明问题，引起大家的重视与警惕。

网络咨询：

结友先是在网络上向我咨询，下面是当时的部分交流情况：

上面是问诊时提供的病史资料信息。

上面是2022年10月时检查影像，结友发来的视频截图。今年的在后续文章内会有展示，所以这里先不重复提供了。

上图是我当时的回复意见。

结友家里商量后放弃在当地省市级医院治疗，直接来杭州找我手术。

病史信息：

结友有高血压史多年，也有高脂血症，咳嗽是有的，治疗了也没明显好转。肿瘤相关指标化验是正常的。术前检查也无明显手术禁忌证。

影像展示与分析：

薄层：

病灶出现，中间有空泡征，边缘有细毛刺征，密度不是很纯。

表面有浅分叶，灶内有血管走行，有实性成分。

毛刺明显，血管征也有，表面不平，感觉有收缩力。

灶内血管异常增粗。

病灶向肺门侧延伸。

灶内血管显得有些僵硬，病灶边缘毛糙，毛刺明显。

混合磨玻璃密度，灶内血管异常增粗。

与肺门近，密度不纯，有实性成分。

实性成分显得更明显了。实性部分也有毛刺征，短毛刺！

病灶离肺动脉分叉处近，与上叶肺动脉距离也很近。

靶重建：

病灶轮廓与瘤肺边界清楚，灶内有血管穿行并异常增粗，表面不平与细毛刺征明显。

上图视角是非常典型的恶性影像表现，灶内密度杂乱，毛刺征、血管征、浅分叶、实性成分均非常明显，长径其实大于3厘米的。

上图实性成分更多，毛刺、分叶、血管征均明显，灶内密度杂乱不均，整体轮廓与边界清。

灶内血管僵硬，表面分叶明显，实性成分也明显。

灶内有细支气管扩张的感觉，毛刺征明显，表面不平。

上图分叶征很明显。

影像考虑：

这是非常典型的浸润性腺癌的影像表现，集齐我们常讲的恶性影像特征：混合磨玻璃密度、整体轮廓与边界清、血管进入与穿行并血管异常增粗、表面不平浅分叶、边缘短毛刺征、灶内细支气管扩张征、整体密度显得杂乱，灶内血管僵硬，而且与去年相比，随访持续存在并进展！还有比这更典型的磨玻璃肺癌表现吗？这个必是！而且是含贴壁与腺泡型。

手术情况：

经过术前讨论与术前检查准备后，杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行胸腔镜下左上叶切除加淋巴结清扫术。但手术当中发现其存在血管支气管的变异，又由于胸腔内广泛粘连，给手术带来不少难度。

我们进胸后进行解剖游离，本来由于是切上叶，下叶与膈面的粘连并没有打算去做完全的游离，但发现怎么病人的肺静脉特别宽，如下图：

上图绿色箭头、黑色箭头与蓝色箭头的区域都是肺静脉，感觉特别宽。本来上肺静脉与下肺静脉应该分别进入心包并入左心房的。手术组发现肺静脉异常宽大后，考虑到会不会上肺静脉与下肺静脉共干，如果直接将其离断，将不得不行左肺切除。所以只好先再将下叶的粘连都分开，并游离下肺韧带，从下侧显露下肺静脉，最后确认上图中蓝色箭头所指的是下肺静脉，绿色箭头所指的是上肺静脉，黑色箭头所指的是心包返折。就是说确实是上肺静脉与下肺静脉汇成一共干再进入心包的。所以我们在绿色与蓝色箭头之间解剖游离，并离断上肺静脉，而正确的保留了下肺静脉。

肺静脉离断后，其后方的支气管也是变异的，下叶支气管感觉从上叶发出来一样，事后回头去再看片子，发现下面这样的解剖关系：

上图显示左侧主支气管特别长，绿色箭头所指的地方都是左主支气管，蓝色箭头所指的是下叶支气管，红色箭头指的是上叶支气管开口。红色圈起来的是病灶。其实支气管的变异也是如肺静脉似的，下叶的汇入到上叶去，然后形成共干，当然支气管本来就是左主支分叉出来的，只是这位结友分叉的比较迟（距离隆突比较远）而已。

而且结友的斜裂发育很差，没有办法从叶裂入路去解剖出肺动脉所有往上叶去的分支，所以在离断静脉与支气管管，从上后方解剖，离断相关肺动脉分支，叶裂是直接用切割缝合器离断的。好在通过手术组的努力。仍是在全胸腔镜下完成了手术，下面是标本的样子：

上图是标本剖面。

病理确诊确实是浸润性腺癌，贴壁与腺泡型，但有高危因素STAS现象。再有就是断端紧贴切缘。这让人不太放心。

淋巴结未见转移。

切缘这么近怎么办？需要再次手术吗？还能再次扩大切除范围吗？我们再来回顾术前的影像资料：

上图蓝色箭头是肺动脉上叶分叶，绿色箭头是下叶肺动脉，红色箭头是肿瘤。我们仔细观察发现手术时是要断蓝色的，而保留绿色的肺动脉。紧紧贴着往上叶的肺动脉分支根部，其与肿瘤之间的距离也仅1厘米许。

上图也是三者之间的关系，下叶肺动脉与肿瘤之间距离仅约1厘米。在这个间隙内要放置切割缝合器离断肺动脉，钉匣的宽度还要有一半留在体内，一伴在被切除的标本侧，切缘紧贴是必然的。实际上再切已经不可能了，除非牺牲下叶（图中所示是叶间肺动脉，此血管若离断，下叶也就不保了）。而从影像上看，却是很大的可能切缘虽近，但除去钉子的宽度，实际切缘基本上应该是阴性的。为了不确切的安全距离再牺牲肺组织显然是不划算的，更不要说年纪已经70岁的老人。

后续诊疗的思考：

1、按病理报告上大小的分期，仍是1A期，但从影像上测量大小，包括磨玻璃成分，则是大于3厘米的，可属1B期，而且还有高危因素的气腔播散。如果按指南办，后续一是基因检测，二是若存在EGFR突变，则可以考虑术后TKI靶向治疗3年。

2、若实际切缘是阴性的，那么因含有60%的贴壁亚型，淋巴结阴性，大概率仍是早期，给与不给术后辅助治疗对预后的区别不大；若实际切缘仍有问题，那么最大的风险是局部复发。全身性的治疗并不能治愈肿瘤；若实际上存在血微转移，则治疗效果更会不如预期，术后生活质量则相对更加应该予以尊重与重视。

3、如果保守点，可考虑近2-3年内每4个月左右复查，复查时间断适时查胸部CT增强或PET-CT检查。若3年内有转移或复发，则按晚期肺癌标准治疗，届时基因检测与PD1检测等；若3年均稳定，无复发转移情况，则以后可半年复查随访，5年均无异常，则可改年度随访复查。

4、也可考虑术后先予以基因检测，而治疗暂缓，2-3年内有转移复发并有靶向药可吃，可直接给予靶向治疗；2-3年后则视情况靶向治疗还是能不能取转移灶活检并基因检测来指导。

上面的后续策略涉及到包括检查治疗费用、可能的无效治疗、可能的治疗不足、预后的不确定性等各方面因素，如何选择与决定仍需结友与家属充分考虑后自主选择决定。

感悟：

从远在辽宁来到杭州专门找我们团队来手术，真的是不远千里，坐车得坐20几个小时呀，这位结友令我非常感动，整体手术过程与术后的思考也十分烧脑，但我想不管手术还是术后决策、治疗的选择都是利弊权衡并充分告知沟通之后的医患双方的商议的结果。医生要做的是如实的病情告知、不同选择的利弊之处、诊疗过程的尽心尽力，至于结果，只能是尽人事、听天命。回顾来看，如果能在一年前进行手术，或许心中的忐忑就能少一些，但能有什么办法呢？与往后再处理相比，现在已经是最早的干预了。若要往自己脸上再贴金，那么假如能去年向我问诊就好了！