急性缺血性脑卒中静脉溶栓经典病例
2024-09-26 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海
患者女性,70岁。代诉:突发意识模糊伴右侧肢体无力2小时。
脑卒中溶栓
病例介绍
患者女性,70岁。代诉:突发意识模糊伴右侧肢体无力2小时。
现病史:2020年6月3日20:10患者与他人闲聊过程中无诱因突然出现身体不能自持,向右侧倾斜,摔倒在地,当即出现意识不清,呼之不应、刺之不动,路人急通知家人,家人得知后急拨打120电话。
22:05到达我科,来院后急查心电图(2020年6月3日,本院)示:异位心律、心房颤动伴心室内差传,左心室高电压,Q-Tc间期延长,ST段改变,异常心电图。
22:25头、胸部CT(2020年6月3日,本院)结果回报示:1. 脑萎缩,双侧基底节区腔隙性脑梗死;脑白质变性。2. 右侧颞顶枕叶局部密度不均。3. 所见右侧眼球密度增高。4. 双肺野透光度不均,上叶局部小叶间隔增厚。5. 左上肺纤维灶,双肺间质增生,双侧局部胸膜增厚、粘连。6. 心影明显增大。7. 纵隔淋巴结增大。考虑“左侧急性脑梗死”,建议溶栓治疗。
22:39家属表示知情理解同意并签字。
22:40给予替奈普酶16mg入0.9%氯化钠100ml中(10ml 3min推注,余90ml静脉泵入30min),后按“1. 左侧急性脑梗死;2. 高血压病3级(很高危);3. 冠心病、缺血性心肌病;4. 心律失常、心房颤动;5. 双侧基底节区腔隙性脑梗死”收住入院。
既往史:既往有“冠心病、房颤”病史10年,“高血压”病史8年。
查体:P 92次/分,R 18次/分,BP 144/75mmHg。脊柱、四肢无畸形。双下肢无水肿,右侧肢体肌力0级,肌张力不高,右侧巴彬斯基征(+);左侧肢体肌力不配合、肌张力正常,腱反射正常,病理征未引出。
NIHSS评分:26分。
辅助检查
22:25头部CT示:1. 脑萎缩,双侧基底节区腔隙性脑梗死;脑白质变性。2. 右侧颞顶枕叶局部密度不均。3. 所见右侧眼球密度增高。
溶栓后2小时NIHSS评分13分。
2023年6月4日08:35 MR结果:
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