聊一聊眼球垂直注视麻痹 (VGP) |疑难探究

论坛导读：眼球运动障碍（eye movement abnormalities，EMA）指支配眼球运动的神经、神经核团或两者共同受损时出现的眼外肌瘫痪、眼球固定运动不能等情况。眼球运动调节涉及广泛皮质和皮质下结构，机制复杂。根据病变累及解剖部位的不同可分为周围性、核性、核间性、核上性眼肌麻痹。注视麻痹分为水平方向注视麻痹和垂直方向注视麻痹，包括核间麻痹（INO）、水平注视麻痹、一个半综合征、背侧中脑综合征、眼倾斜反应等等。

眼球运动相关的参与结构主要有三个部分，一是和控制眼球协同运动相关的神经结构，包括大脑和脑干中的侧视中枢以及脑干中的内侧纵束；二是支配眼外和眼内肌的眼球运动神经，包括动眼神经、滑车神经和外展神经；三是神经肌肉连接点和眼外肌。

• 周围性眼肌麻痹包括眼球运动神经受累/神经肌肉接头病变/眼肌病等。比如支配眼外肌运动的动眼神经（III）、滑车神经（IV）、外展神经（VI）病变时出现的眼球活动异常。

• 核性眼肌麻痹：脑干病变致眼球运动神经核损害引起。临床特点：（1）双侧眼球运动障碍：动眼神经核紧靠中线，病变常引起双侧眼球运动障碍；（2）脑干邻近结构的损害；（3）分离性眼肌麻痹，即病变仅累及部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受累。

• 核间性眼肌麻痹（INO）：是连接一侧动眼神经核与对侧展神经核之间的内侧纵束（MLF）病变所致，使动眼神经核与对侧展神经核联络中断。年轻人或双侧受累者最常见原因为多发性硬化，而老年人或单侧受累的患者卒中是最常见原因。少见的病因包括脑干脑炎、脑干肿瘤、延髓空洞症、镇静药中毒及Wernicke脑病。

• 核上性眼肌麻痹：由于皮质侧视中枢、脑桥侧视中枢及其传导束病变，出现两眼球的协同运动障碍，产生凝视麻痹。特点为双眼同时受累，无复视，反射性运动仍保存。

核上性眼肌麻痹也叫中枢性眼肌麻痹，指由于大脑皮质眼球同向运动中枢（皮质侧视中枢，额中回后部），脑桥侧视中枢（展神经核附近的副展神经核及旁中线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质中枢控制）及其传导束损害，使其双眼出现同向注视运动障碍。水平注视麻痹常常累及皮质侧视中枢和脑桥侧视中枢。

而眼球垂直同向运动的皮质下中枢在上丘。①垂直凝视中枢位于中脑四叠体的上丘。上丘上半司向上凝视，下半司向下凝视。②整个垂直凝视传导通路涉及：中脑上丘、后联合、riMLF、Cajal间质核。③riMLF参与垂直扫视；Cajal间质核参与垂直凝视和维持凝视；后联合使双眼活动同步。支配两眼垂直注视的皮层中枢与侧方注视的皮层中枢在同一部位因为电刺激额叶8区和枕叶17、18、19区，在引起侧方注视的同时，眼球还向上或向下转。有的学者认为这些中枢的上半部代表向下和向侧方的运动，而下半部则代表向上的运动。

中脑上丘尾端的纤维则止于动眼核的下部，引起下视运动。大脑半球的病变很少表现出垂直注视麻痹，而主要显现出侧方注视障碍。锥体束而脑干头端的病变如肿瘤，炎症或血管病变，多数性硬化症，外伤、急性播散性脑脊髓炎，结核性脑膜炎等，都可以引起垂直性注视麻痹，其中以松果体肿瘤和四叠体神经胶质瘤为多见，有人认为当伴有 Argyll-Robertson氏瞳孔时，对松果体肿瘤的诊断价值很大。

眼球垂直注视麻痹(Vertical gaze palsy, VGP)常常是四叠体上丘上部病变，表现为两眼向上运动麻痹，上丘下部病变表现为两眼向下运动麻痹。此病变多由占位性疾患所致。垂直注视麻痹可以分为两种：一种是当头部迅速地前屈或后仰时两眼球也反射性出现仰视及俯视（洋娃娃眼现象）;另一种是头前屈或后仰时眼的仰视反射性运动消失。一般认为前一种现象说明病变接近垂直注视中枢，而后一种现象说明病变就位于该中枢本身。

垂直性注视麻痹可以表现两眼不能协同向上仰视，或不能协同向下俯视，也可发生仰视、俯视与提睑运动消失。如果垂直注视麻痹的症候比较明显，病变多位于或接近上丘部。垂直注视麻痹常伴有瞳孔对光反应障碍，两眼集合消失，此即所谓的典型的 Parinaud 氏症候群。但如此典型者并不多见，一般是指单纯的协同性仰视麻痹。据统计眼球上下垂直运动都出现麻痹者约占半数左右，伴有两眼集合运动消失者较少见，仅仅向下注视运动障碍者则极罕见。

目前对于支配眼球垂直运动的神经调控通路没有完全研究清楚。但通常认为眼球垂直凝视的皮质下中枢及其传导通路位于中脑，中脑病变及丘脑病变扩延至中脑水平均可引起垂直眼球凝视障碍。

• Parinaud综合征（Parinaud syndrome）是由中脑背侧病变(如松果体肿瘤)引起。如前所述，后连合损伤通常导致向上凝视的限制，并可能与向下凝视偏好相关(即“夕阳”征)。中脑背侧综合征的其他体征包括双侧眼睑退缩(Collier征)、偏斜偏斜、会聚退缩性眼震和瞳孔异常(近光分离)。

• 尼曼-皮克病C型（Niemann- Pick Disease Type C）是一种由NPC1 (≥95%的病例)或NPC2的基因突变引起的神经退行性疾病，导致细胞内脂质运输缺陷和外周器官中胆固醇和中枢神经系统中鞘糖脂的积累，导致细胞功能障碍和死亡。在疾病的早期，由于riMLF中的细胞损伤或功能障碍，患者出现向下方向的缓慢垂直扫视，并伴有频繁眨眼。伴有面部表情的面部肌张力障碍是c型尼曼-匹克病的特征。垂直扫视麻痹可能先于全身、神经或精神症状出现，并且可能是成人患此病的唯一症状，因此需要进一步检查。

• 进行性核上性麻痹(Progressive Supranuclear Palsy，PSP)是一种病因不明的神经退行性疾病，其中基底神经节和脑干中的神经元退化。临床症状包括凝视麻痹、向后跌倒失去平衡、肌肉僵硬、吞咽困难、构音障碍、情绪不稳定(假性延髓麻痹)、轻度痴呆和静息性震颤。PSP的一个特征性标志是“ “round the houses””标志，其中由于不能产生纯粹的中线运动，垂直迅速扫视遵循弯曲的路线。

• 皮质基底综合征(Cortico-Basal Syndrome，CBS)是一种进行性神经退行性疾病，被认为是帕金森综合征，是帕金森综合征的一种非典型形式。它与PD和PSP具有共同的临床特征；但CBS中的垂直凝视麻痹通常在症状出现后延迟3年以上。其他临床特征包括尽管保留自发迅速扫视，但不能对口头命令发起迅速扫视，眼睑痉挛和眼睑张开失用症。

与垂直性注视运动麻痹相反，有时见到眼阵挛性地向上注视，持续数秒乃至数小时。这种现象称为动眼危象(Oculogyric crisis，OGC)。在眼动危象时瞳孔可以散大和固定，并可伴以颈后仰、强直性奔跑，幻觉和其它精神异常。的特征是持续的张力障碍、共轭和典型的眼球上斜，这不仅是由许多疾病的药物诱发的，也是由神经代谢和神经退行性运动障碍引起的，或者是局灶性脑损伤的结果。OGC通常急性发作，但在某些情况下可能需要数周才能发展。它只涉及眼睛，但可以扩散到周围区域。在60%的药物诱发的病例中，精神抑制药是罪魁祸首，在所有肌张力障碍反应的病例中，典型比非典型更明显。

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