病例分享｜乳腺伴有极性翻转的高细胞癌

病史

患者，女，89岁

体检发现右侧乳腺肿块。

原单位病理诊断：导管原位癌，不除外浸润，建议行免疫组化染色。

01 大体检查：

乳腺组织，大小3×3×2cm，切面见灰白色、质硬肿块，直径约1.2cm，边界尚清。

02 形态学特征：

低倍镜下，肿瘤组织边界尚清，肿瘤被纤细的纤维组织分成实性、结节状结构，部分区域呈囊性

部分区域呈乳头状结构

肿瘤被纤细的纤维组织分成结节状，实性、乳头状结构

细胞核圆形或卵圆形，空泡状，可见一个或多个核仁，核分裂像少见

肿瘤细胞呈高柱状排列，细胞核圆形或卵圆形，不位于基底，而位于腔面，提示“极性翻转”的特性，类似甲状腺乳头状癌的高细胞亚型

肿瘤细胞呈高柱状排列，细胞核圆形或卵圆形，不位于基底，而位于腔面，提示“极性翻转”的特性，类似甲状腺乳头状癌的高细胞亚型

可见嗜酸性假包涵体

03 免疫组织化学染色结果：

P63

CK5/6

Calretinin

ER

PR

HER2

GATA3

04 病理诊断：

（右侧乳腺）：乳腺伴有极性翻转的高细胞癌。

05 免疫组织化学染色结果：

ER(-)，PR(-)，cerbB-2(0)，Ki-67(+,3%)，Calponin(-)，SMMHC(-)，P63(-)，CK5/6(部分+), Calretinin(+)，E-Ca(膜+)，CK14(-)，GATA-3(弱+)，Syn(-)，CD56(+)，TTF-1(-)。

乳腺伴有极性翻转的高细胞癌

乳腺伴有极性翻转的高细胞癌（Tall cell carcinoma with reversed polarity，TCCRP）是乳腺浸润性癌的一种罕见的特殊类型，其形态类似甲状腺乳头状癌的高细胞亚型。2003年由Eusebi等首次报道，第5版WHO（2019）乳腺肿瘤分类中，首次将伴有极性翻转的高细胞癌纳入乳腺癌的组织学亚型。目前文献报道具有惰性生物学行为，预后良好。

ICD-O编码：8509/3

一、临床特征：

1.发病率：罕见。

2.年龄及性别：中老年女性，平均年龄62.6 岁。大多数临床症状为无痛性肿块｡

3.部位：无明显好发象限。

二、大体检查

肿瘤表现为明显的或边界清楚的结节，常常在筛查时检测到不明显的病变，大小不一。影像学B超示多为形态欠规则的低回声肿块，BIRADS分级大多数呈3类或4A类。

三、显微镜检查

低倍镜下，通常呈多分叶状结构，边缘呈推挤性生长，有局灶浸润。

文献中的所有病例均表现出显著的组织学特征，即与甲状腺乳头状癌的高细胞亚型极为相似。

特别是肿瘤细胞主要排列成含纤维血管轴心的乳头状小叶结构。大部分乳头排列紧密，类似于实性或小梁状结构，呈现出黏附紧密的肿瘤细胞构成的细胞巢，周围有疏松或致密富含细小的毛细血管样血管的间质，呈现出一种纤细的花环状结构，包绕所有的上皮成分。

可见真正的滤泡样结构。这些滤泡含有嗜酸性、无定形样分泌物，像甲状腺的胶质，包括这种扇贝形的外缘也很类似甲状腺滤泡。

三种结构（乳头状、实性及滤泡状）常混合存在，并以一种为主要成分。

大部分病例可出现沙砾体或颗粒状钙化，这两种成分均位于胶质样基质中或增生的上皮内。

肿瘤细胞为立方或柱状细胞，垂直排列于纤维血管轴心，胞质常呈嗜酸性颗粒样，偶尔可呈均质强嗜酸性。

细胞核与常见细胞排列的极向(核靠近基膜)相反，呈远离基膜方向，靠近腔缘部位，这也是该肿瘤命名的独特形态学要点。此特征在不同病例中存在范围不等，有时较为隐匿，需要认真寻找，在靠近结节的周围易发现这种高细胞极向倒置的特点。

核沟及核内假包涵体常见，核分裂象罕见。

根据Elston和 Ellis的乳腺癌分级系统（Elston和Ellis,1991)，该疾病组织学分级为1级。

四、免疫表型

雌激素受体（ER）与孕激素受体（PR）完全丢失，或有罕见病例肿瘤<1%阳性，HER2阴性，故该种肿瘤分类为三阴性。雄激素受体也是阴性，故排除了分泌性的本质。

CK7肿瘤细胞弥漫性强表达，偶尔可见局灶表达GCDFP-15、mammaglobin、GATA-3这些“腺腔”标记。

CK5/6或CK14往往弥漫强阳性｡

Calretinin阳性可能对TCCRP具有提示性意义,可作为辅助诊断工具之一｡

肌上皮标记（如p63、calponin和SMMHC）阴性表达，或标记少量围绕肿瘤的肌上皮细胞。

I型胶原和层粘连蛋白标出了位于实性细胞巢内的纤维血管轴心，或肿瘤细胞外侧的基底层。胞质内颗粒主要集中在细胞基底侧，线粒体抗原呈强阳性。

Ki-67增殖指数<10%。

提示甲状腺起源的免疫组化标志物，即TG和TTF1，据报道均为阴性。

五、分子特征

甲状腺乳头状癌常见的RET/PTC和BRAF基因突变在这类肿瘤中检测为阴性。

绝大多数TCCRP可检测到特征性的IDH2 R172热点突变，这在乳腺癌中是非常罕见的。突变的IDH2可通过特异性抗体进行免疫组化检测，部分肿瘤中也存在PRUNE2突变，也可检测到PIK3CA或PIK3RI的错义突变。

在乳腺癌中，目前IDH2基因突变是伴有极性翻转的高细胞癌的独特特征。

六、鉴别诊断

(1) 硬化性腺病伴导管上皮旺炽性增生：

复杂性､多样性的乳腺上皮增生性病变，伴显著的间质纤维化，往往上皮成分受压扭曲､无序排列，在伴导管旺炽性增生时，可能与TCCRP组织学表现相似。需结合免疫组化进行鉴别，硬化性病变伴普通型增生的导管上皮常挤压变形，ER阳性，与TCCRP中相似，呈强弱不一,但CK5/6多呈斑驳状阳性,且其中往往混杂有p63阳性细胞｡

(2) 导管内乳头状瘤伴普通型增生:

有时TCCRP具有乳头状结构，需与乳腺其他具有乳头状结构的病变鉴别。增生的细胞大小､形状及排列方式不一致，呈流水样排列，上皮形态学和免疫组化可证实有肌上皮，ER阳性强弱不一｡

(3) 实性乳头状癌：

上皮组织学形态单一，无极向翻转，免疫组化标记ER强阳性､CK5/6阴性，CgA､Syn常阳性提示伴神经内分泌分化｡

(4) 包裹性乳头状癌：

绝大多数细胞为低-中核级,一致性较强,肿瘤周围具有明确的纤维包裹结构,无极向翻转的特征,ER强阳性,CK5/6阴性｡(5)转移性甲状腺乳头状癌:患者有明确的甲状腺癌病史,TG､TTF-1阳性可明确来源,有助于鉴别｡

七、预后与预测

TCCRP的临床过程缓慢，预后良好。在随访期间（范围：3–132个月），大多数患者无复发，仅报告了1例具有临床侵袭行为（骨转移）的病例，是一种原发乳腺具有低度恶性潜能的肿瘤。

*本病例分享属学术交流，欢迎批评指正。

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