肿瘤患者姑息治疗与安宁疗护基本用药：生命的温柔守候（下篇）

每个人都是自己生命的掌舵人，在航行于生命之海的旅途中，难免会遇到风浪与挑战，尤其是在面对疾病与衰老的终极考验时。姑息治疗与安宁疗护，如同温暖而坚定的灯塔，为这段特殊旅程的旅人提供了不可或缺的指引与慰藉。

本文参考我国首部《姑息治疗与安宁疗护基本用药指南》^[1]，和读者分享肿瘤终末期和临终期患者常见的33个全身性和各系统的躯体、精神心理症状及难治性症状，推荐23种治疗药物，其中20种药物收录于我国现行《国家基本药物目录》。

四、呼吸系统症状临床用药原则

1 呼吸道分泌物过多/临终咽喉哮鸣

呼吸道分泌物过多是指患者在多种因素影响下，出现了意识减退、咳嗽及吞咽的反射抑制，导致大量分泌物累积在气道内，是终末期患者常见症状。濒死期患者在极度衰弱的状态下，因气道内累积的大量分泌物随着呼吸振动所产生的声音称为临终咽喉哮鸣，12%~92%的患者在濒死阶段出现临终咽喉哮鸣。

临终患者可使用抗胆碱药物如东莨菪碱。丁溴东莨菪碱不易透过血- 脑脊液屏障，对中枢作用较弱，在治疗临终患者呼吸道分泌物过多时可优先考虑。

2 咳嗽/咳痰

咳嗽是延髓咳嗽中枢受到刺激后产生的防御性神经反射，具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用。借助咳嗽将痰液排出的过程称为咳痰。咳嗽按性质可分为干咳与湿咳，通常以每天痰量>10 ml作为湿咳的标准，终末期肺癌患者咳嗽的发生率约为22%。

中枢性镇咳药物如可待因，可用于病因不明、治疗效果欠佳的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳者。右美沙芬适用于预生存期较长的成人慢性咳嗽者。湿咳可使用黏液稀释剂如羧甲司坦。

3 咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道血管、毛细血管破裂或渗透性增高导致出血，经咳嗽动作从口 腔排出。咯血通常发生在晚期恶性肿瘤患者中，最常见的原因是肿瘤转移或感染，约3%的肺癌患者临终期会出现大咯血。

纤溶蛋白溶解药物如氨甲环酸，可减少咯血量并缩短咯血时间。

五、消化系统症状临床用药原则

1 口干

口干是患者自觉口腔干燥不适的一种主观感受，通常由唾液腺功能减退导致唾液分泌量 减少引起，约3/4的终末期肿瘤患者会发生口干。

终末期患者的口干较难进行预防和根治，故治疗应侧重于减轻口干给患者带来的不适，可使用毛果芸香碱。

2 恶心/呕吐

恶心是一种令患者感到上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，常为呕吐的前驱症状。呕吐是通过 胃的强烈收缩，迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔强有力的排出体外的症状。终末期恶性肿瘤患者中约有65%会发生呕吐，约24%的患者认为恶心是最令其感到痛苦的症状。 

胃轻瘫、幽门梗阻、相关药物如地高辛、苯妥英钠、卡马西平、三环类抗抑郁药等引起的恶心/呕吐，可使用甲氧氯普胺。幽门梗阻引起的恶心/呕吐，还可使用地塞米松进行治疗。病因不明的恶心/呕吐可使用氟哌啶醇、甲氧氯普胺、昂丹司琼等。持续性恶心/呕吐可使用氟哌啶醇、甲氧氯普胺等药物至最大治疗量。如疗效欠佳，还可联合昂丹司琼治疗。

3 厌食

厌食是指患者因食欲减退或消失导致身体组织营养逐渐减少和体质量显著下降，是肿瘤或 其他慢性疾病终末期患者的常见症状，肿瘤患者厌食发生率约为92%。

糖皮质激素类药物可通过提升食欲改善患者的主观感受，地塞米松一般使用2~3周，若无效时可停用。孕激素如甲地孕酮和甲羟孕酮均能改善患者食欲，需至少使用2周方可起效。

4 恶性肠梗阻

恶性肠梗阻是由原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，临床表现为与肠梗阻的部位及程度相关的恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排气排便消失等症状。除去癌症侵犯和播散导致的机械性肠梗阻外，手术或放疗后引起的肠粘连、低钾血症、衰弱或恶病质所致粪便嵌塞等导致的动力性肠梗阻在终末期患者中也较为常见。肠梗阻是腹部或盆腔恶性肿瘤的并发症，可以发生在疾病的任何阶段，但在疾病的终末期更为常见，在卵巢癌患者中的发生率为5.5%~42.0%，在大肠癌患者中的发生率为 4.4%~24.0%。

对于预生存期较长且一般情况较好的机械性肠梗阻和/或肿瘤局限、部位单一的肠梗阻患者，可选择手术。不能手术的患者可采用药物对症治疗。无法继续维持肠道功能的恶性肠梗阻患者，可使用抗胆碱药物，如东莨菪碱。也可使用生长抑素类似物，如奥曲肽。尚可维持和改善肠道功能的恶性肠梗阻患者，可单独或联合使用阿片类药物、止吐药以及糖皮质激素类药物等。

5 腹胀

腹胀是患者感到腹部内压力增大的感觉，与进食没有直接关系，常伴有嗳气、腹部肠鸣 等症状。

终末期患者可使用促胃肠动力药，如甲氧氯普胺或多潘立酮，也可使用排气剂二甲硅油。

6 腹泻

腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每 天 3 次以上，或每天粪便总量 >200 g，其中粪便含水量 >80%。约11%的终末期肿瘤患者会发生腹泻，临终期肿瘤患者腹泻发生率约6%。

终末期患者应纠正可逆因素，进行对症治疗。无明显诱因的腹泻，在排除感染因素后，可使用洛哌丁胺或复方地芬诺酯。持续性腹泻可使用奥曲肽。

7 便秘

便秘是指与粪便硬化有关的排便困难，或排便疼痛，伴有排便不规律、粪便量少。终末期肿瘤患者便秘的发生率约52%，临终期肿瘤患者便秘的发生率约64%。

治疗终末期患者可单独或联合使用不同类型的泻药。常用刺激性泻药如番泻叶或比沙可啶片剂或栓剂。如单独使用刺激性泻药至最大剂量仍疗效欠佳，可酌情联合使用软化性泻药如多库酯钠。如患者出现粪便嵌塞或持续性便秘时，可酌情使用润滑性泻药如甘油栓剂。

8 呕血/便血

呕血是指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。便血是指消化道出血，血液由肛门排出。

终末期患者可使用纤溶蛋白溶解药如氨甲环酸，也可酌情联合使用质子泵抑制剂。患者因出血导致的焦虑和恐惧，可使用苯二氮类药物如咪达唑仑改善。

六、泌尿系统症状临床用药原则

1 尿频尿急尿痛

尿频指单位时间内相较于正常成人排尿次数增多（正常成人白天排尿3~5次，夜间0~2次）。尿急指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿失禁指患者因膀胱括约肌损伤或神经功能障碍导致排尿自控能力下降或丧失。

治疗尿急/尿频/尿失禁、夜间遗尿等疾病的药物为奥昔布宁、托特罗定、米拉贝隆。托特罗定比奥昔布宁更适用于疾病终末期患者。

2 血尿

男性每小时红细胞排出数目>30 000，女性>40 000，或12 h尿Addis氏计数红细胞超过5×10⁶，均示尿液中红细胞异常增多，称为血尿。

酚磺乙胺可减少患者泌尿系出血，也可使用氨甲环酸对终末期血尿患者进行治疗，必要时请泌尿外科会诊。

七、精神心理症状临床用药原则

1 睡眠/觉醒障碍

睡眠/觉醒障碍是指由于各种因素作用于患者夜间睡眠时段，导致其出现日间嗜睡，以及身体功能、免疫功能和生活质量下降，终末期恶性肿瘤患者中重度持续性睡眠障碍发生率约60.8%。

预生存期较长者，可酌情选择睡前口服唑吡坦，临终患者可使用氯丙嗪。难治性失眠者可酌情选用氯丙嗪或喹硫平进行滴定。如患者发生过度嗜睡，可口服哌甲酯。

2 焦虑

焦虑是一种因感知到目前或未来的危险或不幸而产生的过度恐惧和忧虑，常可分为慢性焦 虑和急性焦虑，约44%终末期恶性肿瘤患者会发生焦虑。

终末期患者可使用苯二氮类药物，如劳拉西泮或地西泮。劳拉西泮起效较快，多用于治疗焦虑的急性发作地，地西泮半衰期较长，常用于治疗慢性焦虑。

3 抑郁

抑郁是各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，严重者 可出现自杀倾向，约37%的终末期恶性肿瘤患者会发生抑郁。

预生存期较长者，可使用一线5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰。还可使用5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂以及去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药物进行治疗。预生存期较短者，可使用抗抑郁药物联合中枢神经系统兴奋药哌甲酯、莫达非尼，莫达非尼更适用于老年患者。

4 谵妄

谵妄是一组以意识障碍为核心症状的神经精神症状群，通常急性发作，症状起伏不定，终末期肿瘤患者入院时谵妄发生率13.3%~42.3%，住院期间为26%~62%，临终期为58.8%~88.0%。

预生存期较长者可使用氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平以及氯丙嗪等药物治疗。终末期患者可口服氟哌啶醇，无法口服者可以选择静脉/肌肉注射，还可使用利培酮、奥氮平、喹硫平治疗。 

预生存期较短者可酌情增加氟哌啶醇、利培酮或奥氮平的治疗剂量。如使用较大剂量抗精神病药物疗效欠佳，可联合使用苯二氮类药物，如劳拉西泮。

八、姑息镇静临床用药原则

姑息镇静是指在终末期患者出现难治性痛苦症状时，适当应用镇静药物，不同程度的降低 患者的意识水平，使患者达到平静安详，较少感知或不能感知现存的难治性痛苦症状。 

需姑息镇静的难治性症状中，谵妄约54%、呼吸困难约30%、精神心理症状约19%，疼痛约17%、呕吐约5%等。

苯二氮类药物如咪达唑仑因临床起效快、半衰期短，且对机体的循环系统功能影响较小，常可用于姑息镇静。如需终止姑息镇静，可停用咪达唑仑，并使用苯二氮类拮抗药氟马西尼。当患者出现难治性谵妄时，可使用抗精神病药物，如氟哌啶醇或氯丙嗪。

肿瘤患者姑息治疗与安宁疗护基本用药是一个复杂而细致的过程，需要医务人员具备丰富的专业知识和人文关怀精神。通过合理的药物治疗和全面的身心照护，帮助终末期肿瘤患者减轻痛苦、提高生活质量，让他们在生命的最后阶段感受到温暖与尊严。未来，随着医学技术的不断进步和创新药物的涌现，我们有理由相信，肿瘤患者的生活质量将得到进一步提升。

表4 姑息治疗与安宁疗护基本药物用法用量及说明

参考文献

[1] 海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会.姑息治疗与安宁疗护基本用药指南[J].中国全科医学,2021,24(14):1717-1734.