胰腺癌围手术期治疗

辅助化疗是根治术后胰腺癌的标准治疗模式，结合临床实践，谈谈胰腺癌术后辅助化疗的现状。针对中国患者，该如何寻找准确有效的辅助化疗方案？

可切除的胰腺癌患者，术后应该进行辅助化疗，这是国际、国内公认的结论。大量的临床实践已经证实，对于可切除胰腺癌患者，术后进行辅助化疗，可以延长患者的无病生存时间，延迟肿瘤复发。但在临床实践中，我们仍然面临着很多问题，如术后辅助治疗的标准方案。在我国，最早采用的是吉西他滨为主的单药化疗方案，临床应用很多年，也取得不错效果。近些年，随着临床研究的进步和药物研发的进展，出现了一些新的方案，如替吉奥单药或吉西他滨联合替吉奥或希罗达等都取得不错效果。但临床医生在临床选择中上要考虑以下两个方面的问题：第一，患者的耐受性：对于术后恢复好的病人，更容易接受辅助治疗；但手术创伤较大，出现手术并发症的患者，开展辅助化疗的时间会随之延长。因此，在制订辅助化疗方案时，要根据患者的情况“量力而行”，既要重视疗效，也要考虑患者身体状态。个人认为，吉西他滨单药仍然是目前标准方案，长期的临床实践证明其副作用较小，患者耐受程度较高。日本替吉奥单药化疗的研究，确实能够明显延长R0切除术后患者的生存时间，而且替吉奥作为口服药物，使用更加方便。总而言之，术后辅助治疗的研究还在继续，期待新的方案不断涌现。

最近《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》分别针对早期宫颈癌和可切除胰腺癌的手术方式进行了评价，大规模比对了开放手术和微创手术的疗效。研究发现，至少到目前为止，开放手术的安全性或肿瘤获益性还是优于微创手术，请问仵教授，开放或微创胰腺癌手术在根治性和手术并发症上有何差异？您认为今后手术的发展方向是怎样的？

这两个系列文章的发表，对肿瘤手术方式的选择有很大影响，特别对早期宫颈癌的前瞻性和回顾性研究，使美国两个中心决定暂停微创手术在早期宫颈癌的应用。我们不禁会思考，在微创手术不断普及的今天，为什么会出现这样的结果？首先，开放和微创针对早期宫颈癌的手术方式完全不同：开放手术时，宫颈离断后直接移出腹腔，肿瘤接触机会较少，无瘤操作严格；而微创手术过程中，宫颈在腹腔内截断后，标本是经阴道取出，举宫器对宫颈治疗的不断接触可能导致癌细胞脱落，造成与开腹手术完全不同的肿瘤学结果。虽然局部中心或小样本的观察没有感受到这种不同，但《新英格兰医学杂志》大量数据的回顾性分析和流行病学研究证实了这种生存差异。胰腺癌外科中，关于开腹手术和微创手术的疗效区别也是目前一个讨论的焦点。从安全性来说，目前国际国内的专家共识均认为微创方式治疗可切除胰腺癌可以达到与开放手术同等的水平。虽然《柳叶刀》报道的来自荷兰4家中心的前瞻性研究，认为微创胰十二指肠切除术的安全性远低于开放手术，但仔细分析这一数据发现术者的培训时间和技术掌握可能造成了这一显着性差异。国内秦仁义教授主持的国内1029例多中心研究证实，独立完成40例和104例微创胰十二指肠手术是术者学习曲线上的两个关键点，突破这一学习曲线，对微创胰腺手术的成功实施和并发症的减少至关重要。只有规范手术操作，规范每一位主刀医生的技术水平，才能最终评价微创与开放手术的疗效和优缺点。总体而言，早期宫颈癌手术方式的不同导致的生存差异，以及荷兰多中心发现的手术安全性问题，并不能阻滞微创技术在胰腺外科中的应用，相反，更能促进和规范微创技术的发展。

作为极具“小肿瘤大转移”特征的胰腺癌，“系统性疾病应该系统性治疗”是目前一个重大趋势，应运而生的就是目前胰腺癌治疗过程中的“化疗前移”问题。梁廷波教授既是非常杰出的外科医生，也是胰腺癌系统性治疗领域的大咖，在胰腺癌的系统性治疗研究上有很深的造诣。请梁教授就目前新辅助治疗和转化治疗在局部期胰腺癌中的应用以及胰腺癌系统性治疗发展的方向发表看法。

胰腺癌是癌中之王，发病率逐年增加，死亡率也非常高，与其他肿瘤相比，长期生存的患者比例较低。但近几年综合治疗手段的不断涌现，还是使世界范围内胰腺癌5年生存率由原先小于5%发展到目前的6%~7%。从我们中心（浙医）的经验来看，系统性治疗使多数胰腺癌患者的术后生存期达到几乎2年。系统性治疗的手段很多，包括化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗。2013年，两个新方案如FOLFIRINOX和AG方案（白蛋白紫杉醇+吉西他滨）的推出，使转移性胰腺癌患者的生存期由原来的4~6个月延长至10~11个月。这两个方案目前已推广到局部进展期胰腺癌的系统治疗，甚至交界可切除或可切除胰腺癌的术前新辅助或转化治疗也在应用这两个方案。目前争论的焦点是，是否所有可切除胰腺癌均需要术前新辅助治疗？尽管各大中心的数据总结不统一，但总体趋势是越来越支持新辅助治疗或转化治疗在可切除或交界可切除胰腺癌中的应用。“化疗前移”使胰腺癌手术获得更高的阴性切缘比例和更少的淋巴结阳性率，也有望使病人获得更长的生存时间。此外，精准治疗也是目前胰腺癌综合治疗的主题，依据肿瘤独特的基因或分子生物学特征，实施个体化、精准化、系统化治疗是胰腺癌将来突破的重要方向。