Critical Care Medicine：肺超声征象诊断和鉴别ICU患者 间质综合征：两个队列诊断准确性 研究

翻译 顾勤 南京大学医学院附属鼓楼医院

审校 杜全胜 河北省人民医院

目的：在综合ICU人群中，确定肺超声征象对间质综合征的诊断以及对非心源性间质综合征 （noncardiogenic interstitial syndrome，NCIS）与心源性肺水肿（cardiogenic pulmonary edema，CPE）鉴别诊断的准确性。

设计：一项具有推导和验证队列的前瞻性诊断准确性研究。

地点：荷兰，三个大学附属医院综合ICU。

患者：实施肺部超声检查的成人ICU患者。

干预：无。

测量与主要结果：参考标准是基于完整的事后临床图表（除肺部超声检查外）诊断间质综合征 （NCIS或CPE）或非间质综合征（其他肺部诊断和无肺部诊断）。指数测试是由对临床信息不知 情的研究人员进行的肺部超声检查和评分。共有101名患者被纳入推导队列和122名患者纳 入验证队列。在推导队列中，间质综合征（n=56）的患者根据B模式（定义为在一帧中大于或 等于3个B线）的存在鉴别其他病症，其准确性为94.7%（敏感性，90.9%；特异性，91.1%）。鉴 别NCIS（n=29）与CPE（n = 27），根据双侧胸膜线异常（至少两个： 碎片、增厚或不规则）的存 在与否，具有最高的诊断准确性（94.6%；敏感性，89.3%；特异性，100%）。使用B模式和双侧 胸膜异常的诊断算法（用于间质综合征分级方案的床旁肺超声）对于间质综合征的诊断和鉴 别具有良好的准确性0.86，（95% CI，0.77 ~ 0.95）。122例间质综合征患者的验证队列中，双侧 胸膜线异常可以鉴别NCIS（n=98）与CPE（n=24），其敏感性为31%（95% CI，21% ~ 40%）， 特异性为100%（95% CI，86% ~ 100%）。

结论：肺超声可以诊断和鉴别ICU患者的间质综合征，并具有中等至良好的准确性。胸膜线异 常对NCIS具有高度特异性，但敏感性有限。

专家述评

顾勤 南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科

间质综合征是ICU急性呼吸衰竭的重要原因，及时、准确鉴别心源性、非心源性因素对于诊断与治疗决策至关重要。肺部超声准 确、便捷、可重复性强，越来越受到ICU医师的青睐，之前已提出各种呼吸衰竭的超声诊断与鉴别流程，并广泛应用于临床实践。 Micah等人发表了一篇具有推导和验证队列的前瞻性诊断准确性研究，采用床边肺部超声检查与评分，将101例患者纳入推导， 122例患者纳入验证，使用B线和双侧胸膜异常的诊断算法，结果提示诊断和鉴别间质综合征的准确性为0.86（95% CI，0.77 ~ 0.95），验 证队列中，双侧胸膜线异常可鉴别非心源性间质综合症NCIS（n=98）与心源性肺水肿CPE（n=24），敏感性为31%（95% CI，21% ~ 40%），特异性为100%（95% CI，86% ~ 100%）。该研究提示肺部超声在ICU具有良好的应用价值，B线是诊断与鉴别间质综合征最正确 的超声征象，准确率良好，双侧胸膜线异常对NCIS具有高度特异性，虽敏感性不足。 肺部超声已经成为ICU重要的监测手段，是急性呼吸衰竭的公认诊断工具，本研究探索性分析并验证肺部超声特征鉴别间质综合 征，有利于临床正确评估、指导有效治疗，为未来重症超声进一步研究提供思路。

专家述评

王黎/周飞虎 解放军总医院第一医学中心重症医学科

肺部重症超声在快速鉴别患者低氧血症方面有很好的应用价值。在病理条件下，肺部超声征象包括：B线征（B线在单个帧中≥ 3 个）；肺实变；肺滑动征消失；胸膜线征（碎片，增厚或不规则）；后外侧肺泡和/或胸膜综合征（posterolateral alveolar and/or pleural syndrome， PLAPS）；四边形征；M模式下的平流层征、肺点、正选波征等。根据这些征象，标准化的BLUE草案，具有快速鉴别患者低氧血症病原的 作用，尤其是区分气胸、胸腔积液、肺实变和间质综合征^[1] 。

肺间质综合征的出现，预示着弥漫性基础疾病，如肺间质纤维化，或疾病的病理生理变化累积到的肺间质，如心源性肺水肿 （cardiogenic pulmonary edema，CPE）和非心源性间质综合征（noncardiogenic interstitial syndrome，NCIS），如感染导致的急性呼吸窘迫 综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

在胸部不同区域进行肺部超声，根据间质综合征特征，可以鉴别肺部病变^[2,3] 。如B7线（B线征且B线间距在7 mm左右），提示肺小 叶间隔增厚，弥漫性肺间质纤维化；B3线（B线征且B线间距在3 mm左右）提示肺组织毛玻璃样变。

该研究是进一步评价肺超声征象对间质综合征诊断的准确性，以及对NCIS和CPE的鉴别诊断价值。

该研究设立了两组队列：推导队列（101名）和验证队列（122名）。推导队列对比间质综合征组：NCIS（ILD/ARDS）、CPE和非间质 组：其他（肺不张，肺炎/胸腔积液）、健康四组患者的超声征象特征。并且排除了常见的影响因素如同时合并NCIS和CPE，气胸等。结果 显示：肺部超声B线征（B模式）是诊断间质综合征的最准确征象。在双肺任意位置出现，其诊断准确性为94.7%（敏感性，90.9%；特异 性，91.1%）。如果双侧同时存在，其特异性为100%，正似然比为“无限”；双侧存在至少两个胸膜线异常（碎片、增厚或不规则），是鉴别 NCIS和CPE最准确的超声征象，诊断准确性94.6%（敏感性，89.3%；特异性，100%）。在验证队列中，应用双侧胸膜线异常对122名患者 （NCIS 98，CPE 24）进行分析，结果显示双侧胸膜线异常的诊断敏感性为31%（95% CI，21% ~ 40%），但特异性为100%（95% CI，86% ~ 100%）。正似然比和负似然比分别为“ 无限” 和0.69 (95% CI，0.61 ~ 0.79)。

该研究证实：B线征（B模式）是诊断间质综合征的最准确征象。双侧胸膜线异常（碎片、增厚或不规则）是有效鉴别间质综合征的征象。

图1.诊断和鉴别间质性综合征的诊断算法，采用床旁肺超声检查间质综合征分级方案，总准确性为0.86。双侧胸膜异常是指每侧至少存在两 个胸膜异常（破碎，增厚或不规则）。CPE = 心源性肺水肿，NCIS = 非心源性间质综合征，PLAPS = 后外侧肺泡和/或胸膜征。

值得一提的是，根据研究结论，存在双侧胸膜线异常（视图中至少存在三个特定胸膜异常中的两个） 制定出BLUISH方案（图1） 来 鉴别NCIS和CPE，总准确性为0.86（95% CI，0.79 ~ 0.93）。

尽管该研究为肺间质综合征的鉴别提供进一步的手段。但在ICU环境下，当发生患者发生肺功能下降时，往往同时合并心源性 和非心源性肺水肿，临床医师不能局限于肺部超声结果作出判断，还应结合心脏超声^[4] ，血管超声和其它病历资料，以提高诊断正 确率^[5,6] 。

参考文献

1.Laursen C B, Clive A, Hallifax R, et al: European Respiratory Society statement on thoracic ultrasound. Eur Respir J 2021; 57:2001519.

2.Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al: The comet-tail artifact-An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1640-1646

3.Barskova T, Gargani L, Guiducci S, et al: Lung ultrasound for the screening of interstitial lung disease in very early systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2013; 72:390-395

4.Pivetta E, Goffi A, Nazerian P, et al: Lung ultrasound integrated with clinical assessment for the diagnosis of acute decompensated heart failure in the emergency department: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail 2019; 21:754-766

5.Pivetta E, Goffi A, Lupia E, et al: Lung Ultrasound-Implemented Diagnosis of Acute Decompensated Heart Failure in the ED: A SIMEU Multicenter Study. Chest 2015; 148:202-210

6.Laursen C B, Sloth E, Lassen A T, et al: Point-of-care ultrasonography in patients admitted with respiratory symptoms: a single-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2014; 2:638-646