儿童脑瘤、癫痫新治疗技术LITT效果怎么样？INC国际Rutka教授治疗实例解读

激光间质热疗（LITT），是一种MRI磁共振成像引导下的微创外科手术。

手术仅需在患处头皮上切约2-4mm宽的小口插入激光光纤探头至病灶所在位置利用脉冲激光消融肿瘤及病变组织。

相对于传统开颅术，LITT治疗具有以下优势：

1、适用范围广

2、精准定位病灶

3、微创并发症少

4、手术时间短

5、安全性高

相对于传统开颅术，LITT是具有广泛应用前景的微创治疗颅内病变的新方法，INC加拿大Rutka教授作为世界儿童脑瘤大师，拥有丰富的LITT疗法经验，为众多脑瘤和癫痫患儿行此微创治疗，并成功为他们缓解病痛。

“孩子年纪太小了，能不做开颅吗”“孩子不久前才做过一次开颅但肿瘤没切干净复发，身体状况不适合再次开颅还有别的方法吗？”。对于不少幸罹患脑肿瘤却因为种种原因无法做开颅手术的孩子父母，都会有这样的疑问。有不开颅就能消融肿瘤的微创手术吗？

其实对于特定的适应症，目前的技术是可以做到不开颅治疗的，上文介绍的LITT技术就是其中之一，而INC世界神经外科顾问团成员、加拿大Sick Kids儿童医院脑瘤研究中心主任Rutka教授在激光间质热疗（LITT）技术方面造诣深厚，是LITT技术的世界开拓者，曾利用LITT技术治疗过无数和他们孩子一样的脑瘤患者，这些孩子不仅安全消融了脑肿瘤，并且恢复快、恢复好，甚至手术后第二天就能出院。这些孩子中有患癫痫每天发作上百次的、有首次开颅失败想要避免再次开颅的、也有过于年幼无法接受开颅手术的，以下这些小患者都是接受过Rutka教授LITT手术的，他们术前都是什么情况？治疗后又怎么样了？一起来看看吧！

案例1：两岁幼童下丘脑错构瘤致痴笑样癫痫，不开颅LITT技术究竟如何治疗？

术前情况：两岁的俊俊爸妈面临着令全天下父母都心碎的局面，年仅两岁的孩子确诊了可怕的下丘脑错构瘤痴笑样癫痫，一天甚至上百次痴笑样发作，吃药没有效果，如此年幼的孩子如何能斗得过凶恶的脑瘤？不久前俊俊爸妈发现了俊俊的异常，原本乖巧听话的孩子总是不受控制似的做鬼脸，发出痴笑的表情，并且频率一天比一天高。

神经系统检查和核磁共振检查结果提示：颅内下丘脑错构瘤致使痴笑样癫痫发作。服用药用治疗后，痴笑样癫痫依然无法控制，只有手术切除孩子颅内的下丘脑错构瘤才能真正治好孩子的癫痫症状。然而他们担心开颅手术会造成并发症，而且孩子年纪较小，术后护理难度更大。在多方打听后他们找到了INC加拿大Rutka教授，作为世界儿童脑瘤大师，Rutka所在的加拿大Sickkids医院是北美乃至全球都知名的儿童医院，于是他们当下便决定咨询教授是否有不开颅就能消融俊俊下丘脑错构瘤的办法。

Rutka教授回复可以为俊俊实行LITT激光间质热疗消融脑肿瘤，这是一种不需要开颅就能消除脑肿瘤的新技术。

治疗过程： Rutka教授及其团队做了非常充分的准备，激光间质热疗利用的是先进的磁共振成像MRI引导技术，教授团队清晰地识别肿瘤与周围健康脑组织的位置关系，进而制定精确的手术路径。

手术中在俊俊头部皮肤上切一个约2-4毫米宽的小切口，之后在其中插入激光光纤探头，最后将探头引导到病灶目标所在的位置，利用脉冲激光消融或烧掉肿瘤组织即可。在教授和其团队成员的努力下，俊俊的脑瘤得到了极大程度的消融。

教授及其团队为患儿先行固定框架，并对患儿进行无菌铺巾

再按照手术方案设定手术入路轨迹后，插入激光探针准备消融

术中核磁共振监测下的激光消融全程热成像图

术后情况：术后俊俊恢复也很快，第二天就意识清楚正常，仅仅一周就回到了国内，手术后INC也保持和俊俊妈妈的联系，定期随访俊俊的情况，俊俊妈妈表示回国后俊俊的癫痫再也没用发作过了，孩子恢复得很好，现在身体发育也很正常

案例2：7岁男孩脑瘤患儿频发癫痫，开颅术后复发，LITT治疗避免再次开颅及神经损伤 

术前情况：Jimmy第一次接受外科手术时只有7岁，内侧颞叶肿瘤使他在复杂部分癫痫发作时会出现严重的意识障碍和精神症状，他会短暂地失去意识，四肢抽搐，还会不断重复自己癫痫发作前的动作，流口水、吞咽、走路等，这些使他无法正常生活和学习，因此选择接受外科手术。开颅行经侧裂入路为其行切除手术，术后7年均未发作。

术前影像

手术七年后复发影像

在手术切除后，Jimmy享受了七年的宁静时光，但在他14岁那年癫痫再次发作，检查发现他的内侧颞叶肿瘤出现了小的残留病变，周围可能也是致痫灶，这些导致了癫痫复发，如不及时治疗，可能会逐渐回到术前状态，再次陷入癫痫的“梦魇”，但Jimmy这次不愿再次接受开颅手术，他希望能尽快完成治疗重返校园。 

治疗过程：于是一家人找到世界儿童脑瘤大师INC Rutka教授，Rutka教授与Jimmy及其家属进行了深入沟通，教授认为Jimmy的残余肿瘤不足3cm，非常适合采用一项微创技术——激光间质热疗（LITT）来消融病变。教授表示术后Jimmy可以很快出院，不会影响正常的学习和生活，与Jimmy一家达成共识后，教授立即为其制定了周详的微创治疗方案。由于Rutka教授团队对于整个LITT技术已经有非常丰富的经验，Jimmy的手术很成功。

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术后情况：术后第二天他就出院了，智力和生长发育也未受到任何影响，经过短暂的休养后他重返校园。最近的随访显示他的癫痫没有再次发作，如今的他正在享受校园生活。

案例3：12岁男孩局灶性皮质发育不良，开颅手术后复发LITT治疗

术前情况：12岁的男孩Jason患有额叶癫痫，伴有运动机能亢进的癫痫发作，神经成像检查结果显示：右侧额内侧下基底病变，为了治好孩子的额叶癫痫，Jason父母决定让孩子接受开颅手术，于是他接受了开颅右额叶病灶切除术，病理资料显示为局灶性皮质发育不良（FCD），术后三个月无癫痫发作。然而非常不幸的是，三个月后Jason的癫痫复发了，但是考虑到孩子年纪尚小，太短时间内再次接受开颅手术可能为造成术中或术后损伤，于是找到INC国际神经外科加拿大Rutka教授，希望教授为Jason进行不开颅的LITT治疗。

治疗过程：在MRI引导技术，教授团队清晰地识别肿瘤与周围健康脑组织的位置关系，进而制定精确的手术路径，成功消融了Jason脑内残余的病变组织。

Rutka教授和他的团队正在为其手术

术后情况：LITT手术后Jason很快便出院了，之后他便没有癫痫发作了，而且近期随访显示其生长发育和智力发育正常，而且癫痫并未复发。

案例3：四岁女童深受痴笑样癫痫困扰，LITT技术消融元凶下丘脑错构瘤

术前情况：4岁的凯茜是家里的小公主，活泼可爱的她总能为家人带来欢笑，但最近父母发现她经常莫名发笑，伴随头部偏斜、面部抽搐，每次发作持续不到一分钟，随后自发恢复正常。

一开始父母以为她只是希望得到大人的关注故意这样，几天后凯茜的发作次数增加到每天200次以上，父母察觉后立即带她就医，神经学检查和核磁共振检查结果提示：颅内巨大下丘脑错构瘤致使痴笑样癫痫发作。

凯茜随后接受了药物治疗，但并未取得明显进展，于是当地医生建议凯茜一家转诊至INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）的专家成员、世界神经外科学院前主席James T. Rutka教授所在的SickKids医院，SickKids医院是全球知名的儿童医院，而Rutka教授作为SickKids脑瘤研究中心主席，在儿童脑瘤和癫痫的治疗领域拥有着极高的声誉。

Rutka教授与凯茜一家进行了深入的沟通，教授表示治疗凯茜的癫痫，可以利用激光间质热疗（LITT）消融致痫灶，这是一种非常安全的微创技术，可以重复利用，对比神经内镜治疗，成功率更高，并且教授经验丰富，这正是凯茜需要的治疗。

治疗过程：Rutka教授及其团队做了非常充分的准备，在激光间质热疗期间，设定靶点和边界，先后通过激光消融切断了左右两侧大脑神经的关联。

术后情况：术后凯茜的癫痫发作从几百个下降到几个，但教授仍不满意，为了孩子以后能有更高的生活质量，教授决定再一次施行激光烧灼消融了残余的病灶，术后凯茜精神状态良好，身体恢复很快，并且癫痫再也没有发作过，最近的随访结果显示，凯茜的癫痫至今没再复发，一家人的生活恢复了以往的平静快乐。

LITT激光间质热疗究竟是什么？

激光间质热治疗(LITT)是一种微创手术，利用激光的非电离辐射对组织产生热效应，导致细胞死亡。随着激光和成像技术的进步，LITT在颅内疾病的治疗中越来越受欢迎，包括儿童神经肿瘤和癫痫。虽然LITT在20世纪90年代首次用于治疗脑肿瘤，但LITT在儿童脑肿瘤中的首次报道要追溯到2011年，当时治疗了一名10岁儿童幕上原始神经外胚层肿瘤。从那时起，这种方式已被用于治疗各种其他儿童肿瘤特异性病理，包括室管膜下巨细胞星形细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤、室管膜瘤、成神经管细胞瘤、脉络膜丛黄色肉芽肿和神经节胶质瘤，除了致癫痫灶，如下丘脑错构瘤(HHs)和皮质结节。LITT通过其微创性、治疗有效性，缩短住院时间，减少并发症，减少放疗或化疗需求，最大限度地减少对儿童生活的心理社会影响，在治疗儿童患者方面具有优势。

虽然LITT是一种微创手术，但有文献报道并发症。这些问题包括出血、感染、神经功能缺损、水肿和技术问题，这些问题在其他神经外科手术中也很常见。由于它的应用相对较新，还没有强有力的研究调查它对儿科人群的影响为了深入了解LITT在儿童群体中的应用，下文系统地回顾了文献，总结了LITT在儿童颅内病变治疗中的当前应用和安全概况。

 根据PRISMA指南，研究人员进行了系统的综述，总结了目前LITT在儿科的应用和安全概况。在PubMed和Embase中搜索报道小于21岁患者LITT治疗结果的相关研究。涵盖了35项研究中的303例儿童LITT手术。男性约占总体样本的60%，平均年龄为10.5岁(范围为0.5-21岁)。使用的LITT技术包括Visualase(89%)、NeuroBlate(9%)和Multilase 2100(2%)。最常见的适应症是治疗癫痫(86%)，其次是脑瘤(16%)（见表1）。平均随访时间为15.6个月(1.3-48个月)。总的并发症发生率为15.8%，包括短暂的神经功能缺损、认知和电解质紊乱、出血、水肿和脑积水（见表2）。没有死亡报告。研究发现：到目前为止，LITT在儿科最常见的应用集中在治疗药物难治性癫痫和难以切除的脑肿瘤。LITT的安全性可以为儿科人群提供一种有吸引力的脑外科手术替代方案。

表1：儿童患者LITT的适应症和并发症报告部分截图

一、LITT的优势

1.适用范围广，LITT是一种新颖的微创手术，已经改变了各种颅内病变的治疗。目前的LITT系统允许外科医生有选择地消融大脑中的肿瘤和病变，包括恶性胶质瘤、耐放射外科转移瘤、致痫灶病变和放射坏死，这些以前可能被认为无法手术、难以到达，或者是由于它们在功能区或附近的位置进行切除是不安全的。

2.手术和恢复时间更短，LITT的微创性为开放式手术提供了重要的优势，尤其是在儿科人群中。消融过程仅需几分钟，大多数患者术后第二天就能回家，并迅速恢复正常活动。相较于传统手术治疗和恢复时间优势明显。术后，该手术不仅降低了感染的风险，而且还显著缩短了康复时间和住院时间。减少住院时间对于尽量减少心理影响和对儿童生活的干扰具有重要意义。

3、安全、可重复使用，由于其缺乏电离辐射暴露，在进展的情况下，LITT可以重复。LITT还可以减少对其他形式治疗的需要，如放疗或化疗，从而消除其他潜在的副作用风险。

4、微创技术意味着并发症更少，这种手术只需要一个小孔和缝合，减少了伤口并发症的风险，避免了剃发，从而最大限度地减少了儿童的外观变化。

5、MRI技术全程引导，手术过程清晰直观，精准定位病灶、避免伤害周围健康组织。LITT能够通过MRI测温、离散病灶边缘实时可视化消融，并在激光能量传递过程中立即有效和控制。瞬时反馈允许立即确认立体定向轨迹，严格控制消融体积，并在大脑深处进行操作，以准确估计热损伤。

 二、LITT的并发症

尽管LITT是一种微创手术，但并发症仍在普通人群中发生，在一项全国性研究中，并发症发生率为12.9%，死亡率为2.5%。神经功能缺损是LITT术后最常见的并发症，通常是LITT高热和消融后水肿的直接结果。在上述研究中，报告了9例局灶性神经功能缺损，其中偏瘫和视野缺损最为常见。其他神经系统并发症包括9例认知障碍报告和4例癫痫恶化。大多数认知障碍，最常见的是短期记忆丧失，见于下丘脑错构瘤患者。短期记忆丧失一直是下丘脑错构瘤手术后最常见的并发症之一，与治疗方式无关。在总的神经系统并发症中，77.3%是短暂的，这与文献报道的LITT后不良事件很少导致永久性神经系统发病率相一致。

表2：儿科患者与LITT相关的并发症的频率和类型

值得注意的是，技术并发症占本综述报告并发症的18.2% (n = 10)。这是导管放置不理想和装置技术困难的结果，导致出血和无效消融，需要再次手术。在上述研究的5例导管错位和1例装置故障中，没有一名患者出现持续的并发症。尽管如此，手术并发症的最小化将带来更有效的治疗，并减少更具侵入性的手术的必要性。

最后，作为LITT的一个已知益处，伤口感染的风险降低了，值得注意的是，儿科人群中没有感染的报告。此外，在这个队列中没有死亡作为LITT手术的直接并发症。

 三、LITT与其他替代治疗方式比较——癫痫治疗

总体而言，纳入本综述的患者中有86%接受了LITT治疗癫痫，不良事件累积率为15.3%。癫痫患者最常见的病理是下丘脑错构瘤，占纳入系统综述的所有病例的53.1%，其次是局灶性皮质发育不良(10.2%)和结节性硬化症皮质结节(7.6%)。

癫痫手术的替代方式包括开放切除、内镜切除、立体定向放射外科和射频热凝术。

切除手术

切除手术是儿童癫痫治疗中描述最多的方式，据报道其轻微神经并发症发生率为11.2%，主要神经并发症发生率为5.1%，而上述研究中总神经并发症发生率为7.3%–8.8%。神经功能缺损因部位而异，颞叶切除术后视野缺损更为普遍，而颞叶外切除术后偏瘫最为普遍。Hader等人也报告了14.3%的患者出现脑脊液漏。值得注意的是，在本综述包括的任何研究中，脑脊液漏都没有被确定为LITT的并发症。

特别是在下丘脑错构瘤中，先前描述开放切除的一系列病例报告了36%–51%的并发症发生率，包括丘脑梗死、短期记忆障碍、视觉缺陷和脑积水。该报告的并发症发生率高于LITT，在本综述中，下丘脑错构瘤患者的并发症发生率为15.2%。此外，内镜下切除下丘脑错构瘤在前面已有描述，并发症发生率为25%，短期记忆丧失发生率为13.6%；后一个数字与开放手术后报告的数字相似。就最大限度地减少记忆丧失症状而言，LITT似乎比开放切除和内镜切除都有优势，仅5例(3.1%)患者报告了记忆障碍，仅1例(0.6%)患者报告了记忆障碍。

立体定向放射治疗

关于SRS（立体定向放射治疗）在儿童癫痫中的具体应用的数据有限，但是SRS已被报道为治疗儿童下丘脑错构瘤的一种安全、有效的方式。LITT与SRS的益处在一项荟萃分析中得到确认，该分析检查了儿科和成人患者中药物难治性颞叶癫痫的治疗，使用LITT治疗的患者总并发症发生率为20%，而使用SRS治疗的患者总并发症发生率为32%。这些研究大多检查成人患者的SRS，儿科研究很少。在一项对27名患有下丘脑错构瘤的儿童患者进行的小型研究中，Régis等人报告说，SRS后没有神经功能缺损。虽然这项研究没有报告任何神经系统并发症，但有14.8%的短暂性癫痫发作增加率和10%的短暂性变热发生率。LITT也有诱发短暂恶化癫痫发作的风险；然而，这种情况的发生率要低得多，只有4例(2.5%)下丘脑错构瘤患者出现。还应注意的是，SRS的癫痫发作缓解存在延迟。尽管进行了这些比较，但LITT和SRS并不意味着相互竞争，事实上可以被视为互补的程序，各有利弊。

射频热凝术

射频热凝术为下丘脑错构瘤提供了一种类似于LITT的微创方法。与LITT相反，一项主要由儿科患者组成的大型研究报告了频繁的并发症，其中最常见的是短暂性霍纳综合征(60.0%)、高进食(27.9%)和低钠血症(22.1%)。8.6%的患者出现记忆障碍。

四、LITT与其他替代治疗方式比较——脑瘤治疗

脑瘤是我们回顾的患者中第二常见的适应症，占总病例的15.5%，并发症发生率为19.1%。这与Banerjee等人在一篇综述中报道的并发症发生率(8%-21.2%)一致，该综述主要由成人患者组成。

开颅手术

以前关于小儿脑肿瘤切除术的研究报告，总的并发症发生率高达69%，其中神经系统并发症的发生率为12.8%-44%。与上述综述相似，这些研究中最常见的肿瘤病理是星形细胞瘤。脑脊液漏是切除后最常见的并发症之一(7.3%)。重要的是，虽然在对LITT的综述中没有发现感染是一种并发症，但Lassen等人报告了1.8%的脑膜炎发病率，而Neervoort等人报告了21%的总感染率。其他严重并发症包括严重的神经功能缺损(2.9%)、脑梗死(1.5%)和手术相关死亡率(0.4%-0.8%)。

值得注意的是，上述综述中纳入的大多数病例被描述为位置深在或无法通过典型手术入路安全进入。当报道时，肿瘤最常位于脑室周围区域(34.2%)或丘脑(23.7%)。Lassen等人报告的病例，由于手术复杂性较高，进而手术发病率，很可能比尝试切除要低得多。

立体定向放射治疗

此前有报道称，使用SRS治疗儿童肿瘤有16.7%-26%的不良事件风险，同时有放射学证据显示有水肿或放射性坏死。此外，小于3岁的儿童一般不考虑SRS以避免长期的神经毒性效应和可能出现的神经认知缺陷，因为他们的大脑更容易受到辐射损伤。

五、最小化LITT并发症的建议

只要严格注意病理及病变位置，就能使并发症最小化。导致神经症状的高热损伤可以通过在靠近功能结构的目标区域使用较低的功率以及3毫米的扩散尖端来减轻，这允许更好地控制消融。当目标病灶没有通过脑脊液或脉管系统与关键区域分开时，应进一步小心，因为这些有助于散热。对于关键区域附近的较大病变，控制消融后水肿是重中之重，可以通过分期手术或预先开始使用高剂量类固醇来减轻。

随着操作人员经验的增加，手术复杂性的进一步最小化也将随之而来。治疗路径在微创手术中起着至关重要的作用，以避免穿过脉管系统及导致脑脊液漏。对于更长的轨迹路径，可以通过使用校准路径来提高目标病变的准确性，并且可以通过结合对比增强磁共振成像使用CT血管造影来避免沿着轨迹路线的血管结构。

总的来说，最大限度地减少并发症的最重要因素是正确的患者和目标选择。这是一个广泛的话题，涉及程序的所有方面。随着我们对该技术的功能和局限性了解得越来越多，这仍然是一个不断发展的目标。

INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）专家成员James T. Rutka教授对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长激光间质热疗（LITT）、清醒开颅术及显微手术。目前的研究重点为儿童脑瘤和癫痫的外科治疗。

 由于只有北美的两家供应商能提供LITT技术所需的硬件设备和软件服务，且其需要神经内科、神经影像学、护理和神经麻醉专家之间的跨学科合作，目前LITT技术仅在部分发达国家的医学中心被熟练地运用。

世界神经外科学院前主席JamesT. Rutka教授所在的SickKids医院正是国际上较早一批引入该技术的儿童医院，这所排名北美前三的医院拥有来自卫生保健和研究各个学科的知名专业人员，在LITT技术的世界先行者——James T.Rutka教授的带领下已为多名脑瘤和癫痫患儿行此微创治疗，并成功为他们缓解病痛。

六、结论

LITT是一种微创手术，在儿童神经外科显示出良好的效果。LITT在儿科最常见的应用是治疗药物难治性癫痫和不能切除的深部脑肿瘤。LITT在儿科是一种安全的选择，通过精确的治疗计划和适当的消融技术，可以将相关并发症降至最低。

参考资料：DOI: 10.3171/2021.2.PEDS2072

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