2016中国肺癌重要指南共识回顾
2016-08-08 MedSci MedSci原创
近期有关肺癌研究领域的大量临床研究，从不同方向、不同角度对肺癌及其并发症的临床诊治进行了深入研究，为肺癌的临床管理寻找最新方向。本文就近期肺癌领域重要的指南共识进行回顾。小编盘点重要指南与共识，与大家分享。【1】中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016年版）中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织全国专家，结合近年来肺癌病理、分子遗传学及诊断和治疗的最新研究成果，制定了
近期有关肺癌研究领域的大量临床研究，从不同方向、不同角度对肺癌及其并发症的临床诊治进行了深入研究，为肺癌的临床管理寻找最新方向。本文就近期肺癌领域重要的指南共识进行回顾。
小编盘点重要指南与共识，与大家分享。
【1】中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016年版）
中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织全国专家，结合近年来肺癌病理、分子遗传学及诊断和治疗的最新研究成果，制定了《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016年版）》。
治疗原则
晚期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗，根据患者的病理类型、分子遗传学特征以及患者的机体状态制定个体化的治疗策略，以期最大程度地延长患者生存时间、控制疾病进展程度、提高生活质量。
1、晚期NSCLC的治疗
晚期NSCLC的治疗原则是以全身治疗为主的综合治疗。在一线治疗前应首先获取肿瘤组织，明确病理分型和分子遗传学特征，根据检测结果决定治疗方案。
晚期NSCLC患者的全身治疗：
（1）EGFR基因敏感突变并且不存在耐药基因的晚期NSCLC患者推荐EGFR-TKIs一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。
（2）、EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知的晚期NSCLC患者，如果美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, EOCG）体力状况（performance status, PS）评分为0分-1分，应当尽早开始含铂两药方案的全身化疗（推荐化疗方案见表1）。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。对于合适的患者，可以考虑联合血管生成抑制剂治疗。
（3）、ECOG PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，ECOG PS评分≥3分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗，建议采用最佳支持治疗。
（4）、二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKIs。EGFR基因敏感突变且不合并耐药突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFRTKIs，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIs；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。
在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。
2、广泛期SCLC的治疗
广泛期SCLC应采用化疗为主的综合治疗。一线治疗推荐EP方案（依托泊苷联合顺铂）、EC方案（依托泊苷联合卡铂）、IP方案（伊立替康联合顺铂）、IC方案（伊立替康联合卡铂）。化疗有效患者可考虑行预防性全脑照射（prophylactic cranial irradiation, PCI）治疗。如果化疗有效者，且远处转移病灶控制，一般情况尚好者可行胸部病变放疗。（指南详见--中国晚期原发性肺癌诊治专家共识要点（2016年版））
【2】2016年亚洲肺结节的评估
2016 年 2 月，亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的基础上结合亚洲患者的自身特点制订了亚洲肺结节患者的评估指南。
亚洲肺结节的评估与 APCC 指南中所指出的重要注意事项大致相同。但该指南指出临床医生应该重视室内和室外空气严重污染导致的肺癌风险，还有女性非吸烟人群肺腺癌的高发。此外，对于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起注意。总体来说，应该考虑延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间。
亚洲由于肺结核高发，不宜对于肺部结节用 PET 进行筛查，应采用非手术活检确诊和定期监测。最后希望亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践，以达到对肺结节的评估的一致性。（指南详见--快速上手指南：2016 亚洲肺结节的评估）
【3】非小细胞肺癌靶向药物治疗相关基因检测的规范建议
由中华医学会病理学分会胸部疾病学组、国家卫生和计划生育委员会临床病理质控与评价中心分子病理学组、中国医师协会病理医师分会分子病理学组、中国抗癌协会肿瘤病理学分会分子病理学组制定。
ＮＳＣＬＣ 基因突变检测的常用方法
目前，用于检测 ＮＳＣＬＣ 靶向药物治疗相关基因改变的方法主要有测序法（包括二代测序法）、荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）技术、ＰＣＲ 法（扩增阻遏突变系统ＡＲＭＳ 法等）［３６－３７］和免疫组织化学方法等［３８－３９］。 利用较为敏感的方法（ＡＲＭＳ 法、数字 ＰＣＲ 法）也可对血液中的游离 ＤＮＡ 进行相关基因的突变检测。 在有条件的实验室也可利用特殊设备对循环血中瘤细胞进行相关基因的突变检测。 进行基因检测时应根据组织标本的类型和实验室条件选择合适的检测技术，标本的质量控制应由有经验的病理医师负责，当怀疑一种技术的可靠性时，可以采用另一种技术加以验证。 无论采取哪种检测方法，所使用的检测试剂（应包含所有公认的敏感位点及耐药位点）和设备均应为经 ＣＦＤＡ 批准的产品。
六、ＮＳＣＬＣ 患者常见靶向治疗相关基因检测流程
手术或经各种活检获取的组织及细胞学标本应首先对其 ＥＧＦＲ、 ＡＬＫ 及 ＫＲＡＳ 基因进行检测，ＥＧＦＲ 突变阴性的患者中可出现 ＡＬＫ 阳性患者的富集，免疫组织化学法是筛查阳性率较低的 ＡＬＫ 的重要方法之一，但不能确定者仍需经其他方法再确认；无法获得组织或细胞学标本时，可采集外周血标本作为补充，建议选择较为敏感的方法检测血中游离 ＤＮＡ 中相关基因的改变，亦可使用专用设备对循环血中肿瘤细胞进行相关基因检测。
【4】肺癌营养指南
由中国抗癌协会(Chinese Anti-cancer Association)、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会、中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会临床营养分会、《肿瘤代谢与营养电子杂志》制定。
推荐意见
1，肺癌患者在术后应尽早恢复经口摄食或给予ONS。（A）,
2，营养治疗可提高晚期肺癌患者生活质量。（B）
3，肺癌化疗患者不推荐常规给予营养治疗 ；但对于存在营养风险和营养不良患者和可进行营养治疗，营养途径推荐首选肠内营养。（B）
4，肺癌放疗患者，若存在营养不良和具有潜在营养风险，推荐首选肠内营养。（B）
5，肺癌患者放疗后出现严重黏膜炎不能耐受肠内营养、且需要营养治疗患者，推荐进行肠外营养。（C）
【5】中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识（2016版）
2011年，为了我国ＥＧＦＲ基因突变检测的规范化、确保检测结果的准确性，中国非小细胞肺癌患者ＥＧＦＲ 基因突变检测专家组制定了中国非小细胞肺癌患者ＥＧＦＲ 基因突变检测专家共识 。我们对２０１１ 版的共识进行了更新，此为更新的２０１６ 版。此指南由中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家组制定。
ＥＧＦＲ 基因突变检测报告内容
完整的分子检测报告应包括样本信息、检测项目及方法、检测结果解读、报告签名及日期 ４ 方面内容。
１．样本信息：患者的样本编号或病理号，患者的基本信息（姓名、性别、年龄），患者的样本信息（临床诊断、标本来源、活检方法、标本大小和质量、病理诊断类型、病理质控和 ＤＮＡ 质控信息、接收日期）。
２．检测项目及方法：检测项目及所使用的方法，检测范围及位点，检测方法的灵敏性及局限性。
３．检测结果解读：对检测结果进行临床解读，明确指出基因检测结果与靶向治疗的关联。 鉴于目前血液标本检测方法的特异性较好而灵敏度有限，建议血液检测结果为阴性时，报告为“未检测到突变”，并补充“基于检测技术和标本原因建议患者取活检标本再次检测”。
４．报告签名及日期：ＥＧＦＲ 基因检测报告应由检测者及经过培训的医师共同签字、签署报告日期，留下实验室联系方式。 其他相关的意见也应当记录下来以便更好地解释检测结果。
【6】中国埃克替尼治疗非小细胞肺癌专家共识（2016年版）
为进一步规范、指导临床医生更好的使用埃克替尼，更好地为肺癌患者服务，我们组织全国专家，结合我国多个肺癌诊疗规范及治疗指南，于2015年制定了《中国埃克替尼治疗非小细胞肺癌专家共识（2015版）》。一年来，埃克替尼新的研究结果不断问世，为了将这些新的研究成果纳入专家共识，中国药学会抗肿瘤药物专业委员会组织专家将原专家共识进行了更新，制定了《中国埃克替尼治疗非小细胞肺癌专家共识（2016年版）》。
1，晚期NSCLC的维持治疗
全球多项一线化疗后EGFR-TKI维持治疗研究的结,果均显示，EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者可以从EGFR-TKI维持治疗中获益[21-23]。一项2009年3月至2012年1月北京胸科医院收治的59例接受埃克替尼治疗的晚期NSCLC患者的回顾性研究[16]中有2例EGFR基因敏感突变患者在一线化疗后接受了埃克替尼维持治疗，疗效均达PR。埃克替尼目前虽然没有维持治疗的前瞻性研究，但是可以进行这方面的探索。
2，EGFR-TKI新辅助和辅助治疗
EGFR-TKI的新辅助和辅助治疗目前国际上没有明确结论，埃克替尼等EGFR-TKI的多项研究正在进行中（NCT01929200, NCT01843647）。这些研究结果将回答EGFR-TKI是否可以使EGFR基因敏感突变的II期-IIIa期肺腺癌患者从靶向治疗中获益。
3，脑转移NSCLC治疗
埃克3替尼治疗肺腺癌脑转移患者同样取得了很好的疗效。一项回顾性研究[35]对埃克替尼治疗28例就诊于中国医学科学院肿瘤医院的肺腺癌脑转移患者进行了分析。其中12例患者EGFR敏感突变，14例患者EGFR无突变，2例患者EGFR突变状态不明。所有患者ORR为67.8%，DCR为96.4%。EGFR敏感突变的患者ORR为91.7%，DCR为100%。EGFR无突变或突变状态不明的患者ORR为50%，DCR为93.8%。
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