问诊分析（2022.11.28）：肺结节良恶性性难定？细节对比分析揪真相！

基本信息：

女 65岁

主诉：

体检发现肺部结节1年。

现病史：

患者1年前体检发现肺部结节，伴久咳不停（今年入秋后咳嗽好转）、左胸疼痛（疼痛有数年之久），无咯血、呼吸困难，现咳嗽已经彻底痊愈；2022-11-19复查胸部CT提示：1.双肺上叶多发结节，均较前相仿；左肺上叶尖后段混合磨玻璃结节需警惕肿瘤性病变，请结合临床，2.双肺慢性炎症、左肺下叶钙化灶；并于某附属医院随访，大夫要求手术，现在疫情严重，没能继续去大医院检查，为进一步问诊，前来咨询。

希望获得的帮助：

结节的判定，能否继续随访。

图片展示与分析：

先看最近的片子：

病灶1：

左上叶病灶出现，感觉此层较散在，有毛刺样征，但毛刺较长（紫色箭头）。

密度较高，毛刺不够锐利，有小血管进入（桔色箭头），病灶边界较清（红色箭头）。

病灶边缘区域有少许磨玻璃成分；大部分密度较高（粉色箭头），有小血管进入（桔色箭头）；有扩张的细支气管（黄色箭头）；毛刺较短，不太锐利（紫色箭头）。

中间有扩张支气管的样子（黄色箭头）；表面有浅分叶似的（砖色箭头）；毛刺有，但不太锐利，与纵隔侧胸膜有相连（紫色箭头）；边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头）。

病灶整体轮廓较清，有少许磨玻璃成分；有细长毛刺；有实性成分与灶内空泡征（扩张的细支气管）。

似乎像月牙铲征（蓝色箭头）；边缘有磨玻璃成分（绿色箭头）；灶内有实性成分（粉色箭头）。

磨玻璃成分；毛刺与扩张支气管征。

边缘部位密度也较高。

边缘部位的样子。

病灶2：

右上叶淡薄片状磨玻璃影

病灶3：

左上叶淡磨玻璃影，中间似见小点状密度偏主成分（细粉色箭头，没有到实性）；邻近有血管走行，略弯向病灶侧；还可见微细血管进入的样子（细桔色箭头）。

病灶4：

左上叶淡磨玻璃影，轮廓较清，密度较低，边上有血管。

病灶5：

左下叶微小实性结节，似钙化密度，有晕征。

影像初判断：

主病灶感觉密度过高，虽有毛刺、血管征、空泡征或月牙铲征等恶性影像特征，但整体给人的感觉收缩力不强，毛刺不锐利，不太像典型的恶性。而且其他病灶密度过低，虽轮廓较清，但瘤肺边界不是很清楚，况且左下叶还有细小点状钙化灶，所以相对较难确定。只能说略倾向慢性炎，但不能除外恶性。

这个时候，曾经随访过就显示出了无与伦比的重要性。

我们再来看此病例1年前的影像：

病灶1：

去年呈混合磨玻璃密度，毛刺也长（紫色箭头），有分叶征（砖色箭头）。

上图是典型的混合磨玻璃结节影像表现：表面不平但轮廓与瘤肺边界清（红色箭头），有磨玻璃成分（绿色箭头），毛刺为短而偏锐利的（紫色箭头），灶内有偏实性成分（粉色箭头），有血管进入（桔色箭头），灶内有空泡征（黄色箭头）。

灶内有扩张的细支气管，灶边有磨玻璃成分，瘤肺边界清，短毛刺征明显。

混合磨玻璃密度，典型恶性影像，月牙铲征，灶内多发小空泡征。

边缘也有小毛刺

病灶2：

右上叶小片状淡磨玻璃影

病灶3：

左上叶淡磨玻璃结节，血管略弯曲

病灶4：

左上叶淡磨玻璃结节有血管穿行。

病灶5：左下叶实性钙化微小结节。

影像再判断：

看今年的不太好定，看去年的很容易定。当时就是非常典型的浸润性腺癌表现，具备诸多恶性影像特征，包括混合磨玻璃密度，瘤肺边界与轮廓清，短毛刺、血管进入、空泡征、月牙铲征等。而且其他病灶除了钙化的以外去年也有的，没有一处有吸收，说明它们也不是炎症，也要考虑肿瘤范畴的。那么主病灶就更容易也是恶性的。

影像对比：

如果我们把其去年11月，今年5月以及今年11月的放在一起对比，就会发现病灶密度有增加，实性成分有扩大。总体上是进展的。这样看来，此灶必为浸润性腺癌无疑！

我的回复意见：

左上叶这个病灶对比去年有明显进展的，实性成分增多，基本上确定是浸润性腺癌了，其他肺上也还有磨玻璃结节，也是肿瘤范畴的东西。可以考虑尽快手术了的。

后续结友说当地医院医生建议左上叶部分切除，不做肺叶。我觉得该做肺叶切除，基于：1、主病灶混合磨玻璃偏实性，考虑必为浸润性腺癌，当然术中可以先楔切取得病理后再切肺叶；2、余肺左侧的病灶集中在上叶，分布较散，也考虑是肿瘤范畴的；3、右上叶病灶密度过淡，近些年没有什么风险，以后真有进展可再另外考虑消融或再楔形切除就可以了。相当于这次如果切了左上叶，只留右上的病灶，而此灶密度过低，进展后可另行局部处理。

感悟：

昨天分享的有个病例也是延误了一些时间（5年）的磨玻璃结节，我们发现肺结节当表现为磨玻璃偏实性，又没有到密度很高的实性病灶的时候，是最不容易判断的，因为这类病灶的影像特点有些像肿瘤（有一些恶性特征，轮廓相对较清），但又有些像慢性炎（不太致密，内部含空泡，毛刺不锐利等）。而当我们找出之前病灶密度没有这么高的时候的影像，才发现那时候却是更加典型的混合磨玻璃结节，因为那时磨玻璃成分更多，实性成分相对少，而瘤肺边界与轮廓更显得清楚。所以这类病灶应该是从纯磨玻璃到混合磨玻璃，再到实性发展的，我们刚好在它将实未实的时候来判断，所以有些不典型，反而有些像炎症。其实这提醒我们医生：一是要注意这种病灶，它是恶性的；二是随访对比，找到早先的影像非常重要。