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2014ESC 急性肺栓塞诊断及管理指南解读

2014-12-15 荆志成 中国医学论坛报

近年来,急性肺栓塞领域有关新药物、新治疗、新研究、新探索的证据不断积累,结合临床实际需求,欧洲心脏病学会(ESC)在2014年ESC年会上发布新版《急性肺栓塞诊断及管理指南》(以下简称“新指南”)。新指南在充分考虑诊断和治疗的风险/获益比以及对预后影响的基础上,针对不同的患者推荐最佳管理策略。与2008年版指南相比,新指南在风险评估分层、新型口服抗凝药的使用、特殊问题的处理等方面有较多更新


近年来,急性肺栓塞领域有关新药物、新治疗、新研究、新探索的证据不断积累,结合临床实际需求,欧洲心脏病学会(ESC)在2014年ESC年会上发布新版《急性肺栓塞诊断及管理指南》(以下简称“新指南”)。新指南在充分考虑诊断和治疗的风险/获益比以及对预后影响的基础上,针对不同的患者推荐最佳管理策略。与2008年版指南相比,新指南在风险评估分层、新型口服抗凝药的使用、特殊问题的处理等方面有较多更新,用新指南指导临床实践将使肺栓塞患者从中获益。

基于风险的诊断流程和治疗策略

新指南进一步细化了风险分层。急性肺栓塞严重程度的临床分级依据院内早期死亡风险或30天死亡率,这对临床诊断及选择治疗方案具有重要作用。对于疑诊急性肺栓塞患者,根据是否存在休克或低血压(排除新发心律失常、血容量下降、脓毒症后,收缩压<90mmHg或收缩压降低≥40mmHg并持续15分钟以上)分为高危和非高危,然后结合超声心动图、CT和生物标志物等检查明确诊断。对于确诊肺栓塞患者,根据肺栓塞严重指数(PESI)分级Ⅲ—Ⅳ或简化PESI(sPESI)≥1、影像学提示右室功能不全、心脏实验室生物标志物等风险参数的存在情况,非高危患者可进一步分为中高危、中低危、低危风险,继而采取相应治疗策略(图1)。

图1 急性肺栓塞患者的风险评估与管理策略

2008年版指南对肺栓塞的治疗是基于时间的策略,对于有血流动力学障碍的肺栓塞患者推荐溶栓治疗,普通肝素、低分子量肝素和磺达肝葵钠抗凝治疗应持续5天以上。维生素K拮抗剂应尽早应用,最好在非口服抗凝药治疗的当天开始应用,对于无明显诱因的肺栓塞患者推荐维生素K拮抗剂治疗至少3个月。当国际标准化比值(INR)连续2天以上维持在2.0—3.0时停用非口服抗凝药。对于静脉血栓栓塞(VTE)危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗。

新指南中对肺栓塞的治疗策略则是基于风险做出的推荐。对于高危患者,推荐尽早启动静脉注射普通肝素抗凝治疗(ⅠC),推荐进行溶栓治疗(ⅠB),有溶栓禁忌证或溶栓失败者,可行外科肺动脉血栓切除术(ⅠC);中高危患者需密切监测,以便及早发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗;中低危、低危患者推荐应用新型口服抗凝药或低分子量肝素+维生素K拮抗剂。4种新型口服抗凝药均可替代维生素K拮抗剂用于初始抗凝治疗(ⅠB),其中利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗,达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。对严重肾功能损害者,不推荐使用以上4种新型口服抗凝药(ⅢA)。

有抗凝治疗绝对禁忌证的急性肺栓塞患者以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的肺栓塞患者可以考虑置入静脉滤器(ⅡaC)。

新型口服抗凝药物获推荐

基于近年来新型口服抗凝药治疗肺栓塞临床疗效和安全性的证据,新指南首次推荐新型口服抗凝药用于肺栓塞的治疗和复发预防,包括Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)和直接凝血酶(Ⅱa因子)抑制剂(达比加群)。

在凝血级联反应中,Xa因子和Ⅱa因子处于内源性和外源性激活途径的共同通路上,Xa因子位于共同通路的起始,Ⅱa因子位于凝血瀑布的最后环节,抑制Xa因子或Ⅱa因子能同时截断内源性和外源性激活途径。对于出血风险稍高的患者,应谨慎使用Ⅱa因子抑制剂,因为对Ⅱa因子的持续抑制可能影响止血调控;而Xa因子抑制剂减少Ⅱa因子生成,但对生理性止血功能影响小。

尽管4种新型口服抗凝药治疗急性VTE的临床研究均达到主要终点,但在设计上略有不同。达比加群(RE-COVER研究)和阿哌沙班(AMPLIFY研究)的主要安全性终点为主要出血(Major Bleeding),利伐沙班(EINSTEINDVT研究和EINSTEINPE研究)和依度沙班(HOKUSAI-VTE研究)的主要安全性终点为主要或临床相关非主要出血;对于主要出血这一指标,AMPLIFY研究达到了优效终点,阿哌沙班较传统药物治疗主要出血风险降低69%。

目前尚没有头对头研究直接比较不同新型口服抗凝药的有效性和安全性,但有荟萃分析间接进行了对比。结果显示,4种药物在VTE复发方面无差异;阿哌沙班在主要出血、主要或临床相关非主要出血方面优于达比加群和依度沙班;阿哌沙班和利伐沙班在主要出血方面无差异,但在主要或临床相关非主要出血方面,阿哌沙班优于利伐沙班;利伐沙班和达比加群在主要出血方面无差异;利伐沙班和依度沙班之间无差异(图2)。

图2 新型口服抗凝药治疗急性VTE研究结果荟萃分析间接对比。A:阿哌沙班(Apixaban);D:达比加群(Dabigatran);R:利伐沙班(Rivaroxaban);E:依度沙班(Edoxaban)

在新型口服抗凝药用于急性VTE治疗延长研究中,与安慰剂相比,所有新型口服抗凝药均达到降低主要疗效终点的优效性结果。

肺栓塞管理策略进入新型口服抗凝药时代

在新指南中,除高危急性肺栓塞患者须早期进行溶栓再灌注治疗外,不合并休克或低血压的患者均须进行抗凝治疗。由于使用经验丰富、临床证据多、疗效明确,对于传统抗凝治疗(低分子量肝素+维生素K拮抗剂),仍给予ⅠA类推荐。基于大量高质量临床研究结果,新型口服抗凝药首次获得用于肺栓塞治疗和复发预防的推荐,与“金标准”维生素K拮抗剂同等推荐级别(ⅠB),认为新型口服抗凝药可以做为标准治疗的替代治疗(疗效相同)。

对于抗凝治疗的时间,新指南认为抗凝3个月后停药与6—12个月后停药的复发风险相似,此外,尽管延长治疗时间可降低约90%的VTE复发风险,但获益会被每年超过1%的出血风险所抵消。新指南推荐至少抗凝治疗3个月。

总之,新指南对新型口服抗凝药的应用作了全面推荐,肺栓塞管理策略进入新型口服抗凝药时代,让我们拭目以待!

(作者单位:中国医学科学院阜外心血管病医院 国家心血管病中心)

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    对于抗凝治疗的时间,新指南认为抗凝3个月后停药与6—12个月后停药的复发风险相似,此外,尽管延长治疗时间可降低约90%的VTE复发风险,但获益会被每年超过1%的出血风险所抵消。新指南推荐至少抗凝治疗3个月。

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    2014-12-16 cbp

    基于近年来新型口服抗凝药治疗肺栓塞临床疗效和安全性的证据,新指南首次推荐新型口服抗凝药用于肺栓塞的治疗和复发预防,包括Xa因子抑制剂和直接凝血酶(Ⅱa因子)抑制剂

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    2014-12-16 cbp

    急性肺栓塞领域的治疗策略则是基于风险做出的推荐。在新指南中,除高危急性肺栓塞患者须早期进行溶栓再灌注治疗外,不合并休克或低血压的患者均须进行抗凝治疗。

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对于中危肺栓塞患者是否应进行溶栓治疗目前存在争议,来自德国美因兹大学医学中心血栓与止血中心的Konstantinides等进行的一项研究提示,替奈普酶联合肝素治疗可预防患者血流动力学不稳定情况的发生,但也增加其卒中和出血的风险。文章发表在2014年4月10日的NEJM上。 该项随机、双盲实验研究对象为血压正常的中危肺栓塞患者。入组标准为:CT或心脏超声检查提示右心功能不全且肌钙蛋白T、I检查阳性

JAMA:术后致死性肺栓塞的相关危险因素的评论

最近JAMA再次发表了对1927年一篇关于手术和致死性肺栓塞研究文章的评论。现编译如下:最近发表的统计结果显示,过去十年间,美 国大型诊所尸检证实:手术病例发生致死性肺栓塞的概率为6%.预期血栓或其他栓子的形成主要与记录的外科手术死亡率相关。由于很多手术中不可避免伴随血管 壁损伤而产生血栓,因此血栓或其他栓子的形成与记录在案的外科手术死亡率可能具有相关性。 事实上,也有外科医生曾说过,静

J Arthroplasty:同期双侧关节置换患者肺栓塞风险升高

双侧髋膝关节炎患者同期一次性进行双侧的关节置换手术具有减少医疗费用和麻醉风险、缩短住院时间、早期恢复功能等优点,但是进行双侧同期置换手术也会相应增加心血管疾病、伤口感染、消化道溃疡、出血的风险。 既往研究表明同期双侧全髋关节置换会增加术后肺栓塞的发病风险,但是,随着抗凝治疗方法的改进和术后早期康复锻炼深入研究,目前研究表明同期双侧髋关节置换并不会增加肺栓塞的发病率。

欧盟支持阿哌沙班治疗深静脉血栓形成和肺栓塞

欧洲药品管理局(EMA)人用药产品委员会(CHMP)支持阿哌沙班(apixaban)适应证的扩大,即用于深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)的治疗和预防。 CHMP的意见是基于AMPLIFY 试验结果和其延伸试验AMPLIFY-EXT的。在试验中,阿哌沙班与标准依诺肝素联合华法林在治疗急性静脉血栓栓塞方面同样有效,但服用阿哌沙班的患者严重出血并发症风险减少了69%。在一年期的延伸试验中,与安

ESC 2014:周玉杰教授解读急性肺栓塞诊治指南

首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 刘宇扬 翟光耀 许晓晗 ESC 2014发布了新的急性肺栓塞诊断和管理指南,为临床医师提供了一份高度实用性的针对该领域现存临床证据的总结。在指南的推荐中,主要有三方面的重要变化。首先,在以患者为核心的治疗策略选择上,危险分层概念得到了强化,同时中危患者的界定进一步清晰化。第二,指南编写委员会评估了若干近期研究的临床终点数据,对于血压正常肺栓塞患者的溶栓治疗给出

COP:创伤后深静脉血栓和肺栓塞的研究进展

不论是何种VTE预防方案最终都是为了减少出血和血栓造成的死亡率,但目前的研究结果均显示目前的干预措施均效果有限。虽然VTE被认为无法完全避免,但来自研究对象的数据并未发现住院病历的VTE的致残率和死亡率有任何的减少。来自美国费城University of PEnnsylvania Health System骨科的Nathan A. Wigner等对目前关于VTE预防、治疗和在创伤骨科方面的争议

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