死亡病例专题讨论
病史资料
患者因间断胸闷1年于2018年1月18日入院。
约1年前(2016年12月)造影显示右冠脉优势型,左主干大致正常,前降支近中远段弥漫不规则80%狭窄,第1对角支开口90%局限性狭窄,回旋支散在斑块,钝缘支近段80%管状狭窄,右冠脉近段100%闭塞,右冠脉植入1枚支架。2017年2月前降支植入3枚支架,术后规律服用阿司匹林、替格瑞洛及其他冠心病二级预防药物。
糖尿病病史10年,血糖控制差。曾因庆大霉素致耳聋。
入院心电图无特征性改变。
入院诊断
不稳定型心绞痛
陈旧性心肌梗死
PCI后
2型糖尿病
处理
口服阿司匹林、替格瑞洛抗血小板。
冠状动脉造影
粗大右冠脉中段可见支架影,近端严重狭窄,后侧支粗大,中段长段严重狭窄。
前降支支架内无严重狭窄,血流3级。
细小回旋支近端严重狭窄。
介入治疗
JR指引导管到位,导丝到达右冠脉远端,2.5mm球囊预扩张后局部狭窄减轻。
右冠脉近端植入大直径长支架(没有说明支架释放压力)。
支架释放后造影,见支架中段冠脉破裂,大量造影剂外漏入心包,冠脉周围有大量造影剂滞留。
2.5×20mm球囊16atm反复封堵。立即请心胸外科、超声科进行超声引导下心包穿刺并持续引流。
球囊封堵同时穿刺右股动脉,将3.0×33mm支架送至右冠脉近段造影剂外漏处,以16atm×10秒扩张释放,支架释放后仍然有造影剂从破口处漏出,表明支架封堵不成功。
2.5×20mm球囊送至右冠脉支架中段造影剂外漏处10atm反复封堵,不能封堵破口。
球囊封堵间隙造影,冠脉内开始有血栓影。
术中急查心脏彩超,心包内大量积液。
随后患者神志淡漠,呼吸表浅,血压下降。
立即给予气管插管呼吸机辅助通气,同时心外按压,静脉应用肾上腺素、阿托品、去甲肾上腺素、多巴胺,血压、心率仍不能维持,心电图示直线,宣布患者临床死亡。
其间心包内共引流约100ml血性液体。
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