CAA 2014： 如何应对困难拔管带来的挑战

飞机降落被认为是飞行中高风险的时刻，而拔管风险要远高于飞机降落风险.目前临床麻醉工作中对插管的重视远大于对拔管的重视，并且很多拔管的风险也发生了转移（如术后送ICU后拔管），这也使麻醉医生对困难拔管的认识不足。

一、近两年出现拔管事故的15个案例 

某著名医院，睡眠呼吸暂停综合征病人，术毕清醒拔管 ，拔管后呼吸困难,口腔渗血反复插管失败，患者心跳呼吸……； 某市医院，患者行巨大甲状腺肿瘤切除术，术毕清醒拔管，拔管后，气管塌陷，呼吸困难,反复插管，患者心跳呼吸……（其余病例略）。因此及时提出困难拔管这个问题是非常有必要的。

二、拔管风险的判断

根据情况可分为低、中、高三种情况。一般来说容易插管和没有其他事件危及气道的属于低风险拔管，容易插管但由于低氧血症、高碳酸血症、分泌物多、气道保护失败或气道阻塞需要再次插管的属于中等风险拔管，至于气管拔管后需要再次插管并且再次插管复杂、困难的情况则属于高风险拔管。

三、常见的高风险拔管

1、困难气管插管患者（1.看不见声门—C/L ≥ 3.2.需要试插多次的.3.使用多种工具和技术）,

2气道有并发症的患者如外部压迫 ,气道水肿损伤，声门运动障碍如双侧喉返神经损伤等

3 以下各种情况的手术

甲状腺手术和气道高反应的患者，颈动脉狭窄行颈动脉剥离术，阻塞性睡眠呼吸暂停，声带反常运动，口腔颌面外科手术，颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿，后颅窝手术、气管切除，病态肥胖，长期插管，有这些情形的患者都属于高风险拔管，要引起大家的重视。

四、高风险拔管的共性问题

高风险拔管的共性问题是气道水肿，这是由于反复插管，俯卧或Trendelenburg体位，过敏性或遗传性血管性水肿 ，热损伤 ，全身性水肿 ，大容量负荷所致的全身肿胀造成的。那么如何评估气道有无水肿是颇为重要的。一般来说我们可以使用声门外工具和纤支镜，视频喉镜和电子插管软镜、拔管前采用套囊漏气测试来综合评估气道水肿的情况。对于减少气道水肿的发生可以预防性的应用大剂量糖皮质激素，抬高床头（可能有益），吸入肾上腺素临时使局部血管收缩（5毫升1 : 1000溶液）可迅速改善气道水肿，限制液体和利尿剂治疗同样有益。

五、困难气道拔管流程

英国等都对困难气道拔管制订了流程，这些流程详细，具体。但是美中不足是比较繁琐和复杂，对于临床麻醉医生来说不容易记忆。而困难拔管的核心是再次插管。困难插管就可以按照困难气道处理ABS流程来处理。这个ABS流程同样适用于困难气道的拔管，只是A多增加了Awake ,强调清醒拔管：Ask for help，Awake 请求帮助,清醒拔管；B中增加了一项工具Airway exchange tube ，这个气道交换管可以通气，Breath(LMA 、Airway exchange tube、combitube 、LT、opharyngeal airway、face mask) 通气(喉罩类,气道交换管，联合导管,喉管、口咽通气道、面罩等 ），S还是一样，S pontaneous breathing （S1）自主呼吸，困难拔管一定要让患者有自主呼吸，什么时候自主呼吸最好？自然清醒时患者的自主呼吸是最好的。实在不行就穿刺或气管切开，这就是要做好急救准备。Stick cricothyroid membrane（S2）穿刺环甲膜，Surgical airway（S3）环甲膜切开或者气管切开始终是最终的手段。

六、高风险拔管的处理策略

1、对于高风险拔管的处理策略首先是评估，评估全身情况和气道情况，观察有无颈部肿胀，口腔填塞，气道水肿，气管软化和声带麻痹。可以运用电子镜或纤支镜检查或者喉罩复合电子镜或纤支镜检查的方法。如果评估结果为高风险拔管，我们可以根据患者不同的情况选择送ICU或者PACU，也可以在手术室内运用拔管技术和辅助工具进行拔管。

2、处理：

1）对于拔管后可能通气、插管困难者：

这种情况最多见。探条技术最简单实用，当气管导管退出后，一旦出现呼吸困难，探条可以作为引导器快速送入气管导管。当然有条件还可以选择中空导管交换管引导气管导管，这样在患者呼吸困难时可以通过交换管供氧或通气 。如果要再次插管而通过交换管换管失败，则强烈建议使用Park导管（鹰嘴导管），如交换管过小可用Aintree导管或者使用纤支镜引导，当然硬质光纤镜或视频喉镜也可使用。 

2）对于哮喘或长期吸烟的气道高反应性的患者

为了避免插管和拔管时的支气管痉挛等不良反应，有三种方法：1 插管时先插插管喉罩—再插气管导管--深麻醉拔气管导管--清醒后拔插管喉罩的方式，2 或者审麻醉时拔管，拔管后用插管喉罩，清醒时拔插管喉罩，这两种方法的益处是一旦呼吸困难需要插管可以直接通过插管喉罩插管。3 如果没有插管喉罩，则拔管后也可改用非插管喉罩，但如果需要通过非插管喉罩插管，则必须剪掉喉罩前面的栅栏或者应用aintree和电子镜引导插管。 

3）对于神经外科手术、整形手术、明显心脑血管疾病的患者

对于这类拔管高风险患者，既要求清醒拔管，又要求安静和减少应激反应，则可以使用remifentanil 技术拔管，具体操作如下：

a) 术毕给予少许吗啡止痛，保证通气

b) 术毕给予remifentanil 0.1-0.3ug/kg/min

c) 停吸入或丙泊酚

d) 吸引干净

f) 勿刺激患者，等待患者自然醒

g) 自主呼吸好，拔管，停remifentanil

h) 自主呼吸不好，深呼吸，减少remifentanil用量，等待时机拔管停药 也可以exmedetomidine 技术进行拔管，具体如下：

   (1) 如术中持续泵注，术毕前1h停药