神经综述：内囊梗死的研究进展

内囊连结大脑皮质、丘脑、脑干和脊髓，是各结构传入及传出纤维交汇之处，内囊梗死患者的神经功能损害严重、进展快、致残率高、预后差。内囊的血供来自于颅内大动脉和其分支血管的中央支或深穿支，这些血管包括脉络膜前动脉、纹状动脉、Heubner动脉，等。内囊极易出现梗死，且在出现梗死灶之前可有反复短暂性脑缺血发作（transient ischemia attack，TIA）病史。文中围绕内囊梗死的病因机制、特异性临床症状、早期的神经功能恶化及预后进行综述。

01内囊梗死相关机制

1.1 内囊供血动脉

内囊的各个部位都由颅内大动脉的穿通分支血管供应，包括大脑前动脉、大脑中动脉、脉络膜前动脉和颈内动脉。前肢下段由大脑前动脉的Heubner动脉和穿支动脉供血，膝部和内囊后肢的前部由大脑中动脉中央支供血，膝部下段由颈内动脉的穿支动脉和脉络膜前动脉的近端穿支动脉供血。内囊后肢后三分之二的下段由脉络膜前动脉供血，Koizumi等研究发现内囊后肢的前三分之一也由脉络膜前动脉供血。

1.2 内囊结构和功能

内囊主要结构划分为3部分，包括前肢、膝部和后肢。内囊的前肢位于尾状核头部的外侧，豆状核的内侧，经过其中的纤维束为丘脑前辐射纤维和额叶脑桥束。丘脑前辐射纤维将丘脑前部和内侧与前额叶皮质和扣带回连接起来，额桥束纤维起源于额叶，终止于脑桥核。前肢还包含有尾状核和壳核之间横向联系的纤维束。在一项MRI的研究中，研究人员根据纤维束的皮质来源将前肢分成5个区域：前额叶皮质的腹内侧、腹外侧、背内侧、背外侧和眶额叶皮质。研究表明这些区域的纤维束在功能上与情绪、认知、决策和动机的处理有关，当以上区域发生病变时，患者可表现为强迫性障碍、双相情感障碍、上瘾、精神分裂症等精神类疾病。

内囊的后肢位于丘脑的外侧，豆状核的内侧，其中经过的纤维束为丘脑后辐射纤维、皮质脊髓束和皮质脑桥束。皮质脊髓束起源于初级运动皮质、运动前区、初级躯体感觉皮质和前额叶皮质，是支配下运动神经元的主要运动通路，其负责支配四肢关节和近端肌肉，与步态和姿势稳定性有关。后肢内的运动纤维按躯体部位分布，如手纤维位于足纤维的前内侧。皮质脑桥束起源于大脑皮质的所有区域，走行至小脑，并终止于更深的脑桥核，这些纤维对协调随意运动功能至关重要。皮质红核束自初级运动区和初级感觉区起，终止于红核。红核是位于中脑腹侧的一个大型神经元结构，已知由大细胞和小细胞组成，大细胞红核与运动皮质和运动前区相连，而小细胞红核则从初级感觉运动皮质、额叶皮质和辅助运动皮质接收信息。皮质红核束与皮质脊髓束的功能密切相关，协同主导肢体的精细运动。后肢的后三分之一包含从丘脑至初级躯体感觉皮质的主要躯体感觉，来自丘脑腹后外侧核的第三级感觉纤维通过后肢这个区域终止于中央后回。

内囊膝部处于前、后肢相连接处，其中走行的是皮质延髓束。皮质延髓束起自初级运动皮质、运动前区和辅助运动区，控制面部、头部、颈部肌肉，因此当内囊膝部出现损伤时常伴有球麻痹症状，包括构音障碍、言语障碍，等。

经过内囊部位的还有从内侧膝状体走行并终止于颞横回的听辐射，以及连接外侧膝状核和距状裂的视辐射纤维。

1.3 内囊梗死的病理机制

内囊容易发生梗死病变的原因是供应该区域的穿支动脉直径小，容易堵塞。该部位梗死的发病机制为供血穿支血管所属大血管动脉粥样硬化、穿支血管的透明质增多、穿支动脉本身的栓塞性闭塞和心源性栓塞。

动脉粥样硬化形成的触发因素是内皮细胞功能障碍，随后是脂蛋白沉积引起的炎症反应，主要发生在动脉管壁段。在这些管壁段，由于剪切应力降低、血流振荡和湍流、血液颗粒和内皮细胞长时间接触，加速脂蛋白在动脉壁内皮下基质中的积累，形成斑块。

穿支动脉粥样硬化最常见的原因是透明质增多，表现为脑小血管的向心性玻璃样增厚，管腔直径减小导致小穿支动脉闭塞，出现所供血部位的低灌注情况，多受高血压病的影响。血压增高对动脉血管壁造成的影响包括内部弹性层的重复和分裂，外膜及中模均出现纤维化，而外膜也会出现玻璃样变。

心源性栓塞动物模型的实验证据表明，小栓子可以进入穿支动脉并引起梗死。其中最常见的病因为心房颤动，涉及到栓子形成、血液高凝的相关机制，其他相关病因如卵圆孔未闭、收缩性心力衰竭等。同时还涉及到内皮功能障碍相关的低灌注或脑血管血流量减少和血脑屏障完整性下降导致的缺血性病变。急性脑梗死中，由于脑组织摄取氧不足，细胞氧化代谢受损，导致代谢紊乱，促进细胞死亡。一般情况下，一氧化氮（NO）信号介导可以调控脑血管血流量，因此，NO可作为内皮功能障碍的标志物。此外，内皮功能障碍导致脑实质病变也会增加血脑屏障的通透性，当出现再灌注后，神经胶质细胞、中性粒细胞、血管平滑肌细胞明显激活可产生过量的NO，致使过氧亚硝酸盐损伤这些细胞。

1.4 血液标记物

脑梗死的生物标志物有不同来源，包括神经胶质细胞、神经无、心肌细胞，等。多与炎症细胞因子、细胞骨架蛋白、止血蛋白、脂质和代谢蛋白等相关。内囊发生梗死时，脂类指标、炎症生物标记物等常见脑梗死标记物的改变具有提示意义，新兴神经元损伤相关标记物如泛素C-T末端水解酶L1、神经丝链等亦表现为特异性升高。而内囊梗死的特异性标记物仍有待研究发现。

02内囊预警综合征

内囊预警综合征是指在短时间内反复数次TIA，是一种相对罕见的综合征，症状可能会自行消退，但有部分患者由于反复发作而出现不可逆性神经功能障碍。

一项研究表明，内囊预警综合征的发生机制可能与大脑中动脉粥样斑块的形成、不稳定和破裂等有关，而斑块大小及所在位置也影响其发生及预后。当穿支动脉供血灌注压下降导致供血不足时，出现症状发生及反复发作。也有研究表明其与原位穿支动脉病变相关，即脑小血管病变。继发于动脉结构改变或高血压病所导致的间歇性血流动力学改变很可能是导致该综合征发生的主要病理机制。但确切机制仍需进一步研究。其他高危影响因素与脑梗死危险因素相似。

03梗死后早期症状出现神经功能高度恶化

缺血由核心病灶和（或）缺血半暗带逐渐扩展至周围良性少血或非低灌注的组织，使得原本尚可代偿的组织出现缺血症状，进而表现为早期神经功能严重损害。一项研究中认为血糖增高是产生此现象的一种独立预测因素。高循环葡萄糖使脑乳酸产量增加可能导致脑组织低灌注进而形成脑梗死，并扰乱轻度低灌注组织的细胞代谢，从而出现临床症状。另一项研究发现大动脉粥样硬化是其独立预测因素，斑块的不稳定性导致栓塞再发生的概率增大。另外，氧化应激和炎症过程可触发血脑屏障通透性增加，使活化的血源性免疫细胞透过血脑屏障到达脑实质并在缺血的组织中积聚。这一过程发生在缺血后，导致神经元死亡增加，引起更大的梗死区域和进一步加重神经功能损害。

血栓形成、血流动力学改变而致的低灌注等也是早期神经功能损伤的可能机制之一，具体机制仍待进一步研究。

04内囊梗死的治疗及预后

目前，根据现行临床指南提出的在时间窗内快速再灌注、静脉溶栓和血管内取栓治疗是急性脑梗死的主要治疗方式。内囊发生梗死致残率极高，且预后不佳，其中运动功能的恢复与生活质量的恢复息息相关。可以通过弥散张量成像和分数各向异性（FA）值计算表征微结构纤维的完整性评估皮质脊髓束的完整性，进而评估运动功能预后。Berndt等研究发现前循环大血管闭塞机械再通后，内囊后肢内的皮质脊髓束微结构改变早已经出现，FA指数降低表明其完整性的丧失，完整性水平与症状严重程度呈负相关，与症状严重程度（从发病至MRI检查时）的改善百分比呈正相关。

Al-Dasuqi等提出基线侧支状态和干预后再灌注状态在防止大脑中动脉区域再梗死方面起着重要作用，但只有再灌注成功而非侧支状态是出院时功能预后的独立预测因子。研究证实成功的再灌注优先保障包含皮质脊髓纤维的组织，如内囊后肢。

评估患者梗死后预后情况涉及到多个方面，如梗死部位、脑卒中病灶体积、年龄、并发症、脑卒中亚型及采取相应治疗手段后的再灌注情况，等。受限于急性期患者在病情平稳后转去康复治疗的情况不同，早期预测预后是件困难的事情，而一些相对容易实行的检测手段则起到重要的提示作用。

内囊是一个重要的连接位置，根据目前的研究，内囊集中通过的各种纤维束主导着各种涉及到感觉、运动、情绪和认知等功能，因此内囊梗死后可出现各种临床症状。内囊梗死的机制涉及到相关大动脉粥样硬化、供应该处小血管本身病变及透明质增多、炎症、氧化代谢等相关病理生理变化。该部位极易出现反复TIA表现即“内囊预警综合征”。内囊梗死后，部分患者会出现早期神经功能损害表现，因此产生的预后不良问题被广泛关注，尽管研究已经提出很多相关机制，但仍有待进一步研究证实。随着科学技术的发展，越来越多的检测手段在临床得以应用，以便于早期对患者的内囊梗死情况及预后进行判断，有利于临床上治疗方案的实施及调整。临床研究的最终目的，应是为临床实践服务，用更简单、便捷的方式提供更精确的治疗。