“打而不死的癌症”——带状疱疹后神经痛

论坛导读：带状疱疹(herpes zoster,HZ)在民间又被称为“缠腰龙”、“蛇缠腰”、“生蛇”等，是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒经再激活引起的感染性皮肤病，是皮肤科和疼痛科的常见病，亚太地区普通人群发病率为（3~10）/1000人年。带状疱疹相关性疼痛包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛，是患者就诊的最主要原因。带状疱疹急性期疼痛是指带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛，而带状疱疹后神经痛通常是指皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛，具有持续性且疼痛性质多样，严重影响患者生活质量。

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)是带状疱疹(herpes zoster,HZ)最常见的并发症，最常见于胸部，其次为颈肩部和腰部。病人早期可发生疼痛超敏和痛觉过敏，临床表现为持续性、自发性疼痛，如烧灼样、针刺样、电击样疼痛等，通常伴有感觉过敏、异常或缺失。总体来说，一旦发生PHN，有研究认为临床治疗有效率不超过50%，尤其是对病程持续1年及以上和难治性PHN的病人。

基于慢性疼痛为“疼痛超过3个月”的定义，国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain,IASP)将PHN定义为病人感染水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)皮疹出现后至少持续3个月的疼痛。但众多研究发现，疱疹爆发后受损神经支配的表面皮肤迅速出现外周敏化和痛觉过敏，而外周敏化是慢性神经痛的重要作用机制之一，早期疼痛程度亦是形成PHN的危险因素之一。

带状疱疹后神经痛受累部位通常大于皮损区域。根据疼痛性质，可将带状疱疹关注周分为4种类型：

① 烧灼样或者针刺样痛，常持续性发作；

② 电击样痛、撕裂样痛或者放射样痛，表现为间断性发作，间歇期不等；

③ 触觉和痛觉超敏（如轻抚皮肤即可诱发疼痛），疼痛程度为中重度，疼痛范围可以扩展到多个节段；

④ 感觉过敏、感觉障碍和感觉异常，后者包括局部紧束感、麻木感、蚁行感或者癌痒感。

离子通道阻滞剂是带状疱疹后神经痛的主要治疗药物，规律足量使用后如镇痛效果不理想，可尝试加巴喷丁和普瑞巴林的相互转换，同时根据患者病情变化，可酌情考虑联用三环类抗抑郁药或者五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。经非阿片类药物治疗疼痛控制仍不理想者，可加用阿片类药物。

即使口服药物可以缓解疼痛，但多数病人需要长期服药维持，并且口服药物的不良反应对病人也造成较大的困扰。微创介入治疗包括神经阻滞、脉冲射频、神经电刺激和理疗等效果也不尽如人意。神经阻滞(nerve block,NB)是指在神经干、丛、节的周围注入糖皮质激素和局部麻醉药等药物，阻断痛觉神经传导，改善血液循环以及抗炎作用。急性HZ往往也伴随着强烈的疼痛，早期接受神经阻滞治疗可降低疱疹愈合后PHN发病率。虽然HZ早期行神经阻滞的研究证据较少，但HZ病人早期行神经阻滞治疗缓解疼痛是有效和推荐的，对抑制HZ向PHN转化的可行性还需要大量研究数据证实。

两种水痘带状疱疹病毒疫苗可降低带状疱疹的发病率，并被批准用于50岁及以上的成人。疾病控制和预防中心免疫实践咨询委员会建议50岁及以上的成年人接种两剂重组水痘带状疱疹病毒疫苗，包括那些已经接种过水痘带状疱疹病毒活疫苗的人。关于是否应用糖皮质激素治疗HZ仍存在争议。HZ急性发作早期全身应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制和减轻炎症，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但糖皮质激素同时具有免疫抑制效应。带状疱疹中国专家共识推荐早期全身使用中等剂量糖皮质激素（如口服泼尼松每日30～40mg），并逐渐减量，疗程1～2周，对使用激素禁忌的病人亦避免使用。

近年研究者的目光更多聚集于HZ的早期镇痛治疗，微创治疗早期HZ疼痛病人的文献研究提出相较于形成PHN后再治疗，早期治疗疼痛的疗效更佳，并可高效预防PHN发生。但这一观点尚欠缺大样本临床队列研究来证实。HZ早期干预、有效预防PHN发生已成为临床研究和治疗的新方向。

PHN是疼痛科临床治疗的顽症之一，积极预防HZ，在HZ早期积极干预和治疗，包括抗病毒、抗炎、神经保护治疗和调节病人免疫功能，快速、持续缓解HZ病人的疼痛是重中之重，是预防PHN发生的重要措施。尽管理念已更新，但临床对积极预防PHN的理念仍未得到普遍重视。目前神经阻滞和神经调控技术是疼痛科治疗神经疼痛的重要武器，王家双对带状疱疹神经痛划分为四种，分别为激惹型、麻痹型、混合型和无激惹型，提出不同疼痛类型对同种治疗方法可能有不同的效果，因而准确辨别疼痛类型，选择合适的治疗方式、穿刺方法和药物值得进一步研究和逐步推广，这对疼痛科的发展至关重要。但无论是药物治疗还是侵入性治疗，对HZ病人来说治疗窗口都应该前移，这对降低PHN发生率是极其重要的。

荟萃研究证实，急性带状疱疹发作的特征，包括前驱疼痛、严重皮疹、严重急性疼痛和眼部受累，是PHN的危险因素。然而，我们目前对PHN疫苗靶向风险因素的了解是有限的。有证据表明，免疫抑制、系统性红斑狼疮、糖尿病和近期创伤可能与PHN风险增加有关。对于PHN来说，年龄增长是唯一确定的风险因素，已经足够严格地量化，可以有效地为疫苗政策提供信息。更大规模的研究具有更强的检测关联性的能力，以及解决先前研究局限性的研究，可能阐明PHN的一些未知风险因素。HZ和PHN的发生率随着患者年龄的增加而增加。HZ的早期诊断和抗病毒药物治疗可降低PHN的风险。带状疱疹后神经痛很难治疗。即使使用了各种药物并转介给疼痛专家，疼痛缓解也可能是不完全的。通过新许可的HZ疫苗进行预防是一个令人兴奋的进展。

参考文献

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