这种“胸水”，做胸腔穿刺要出大事！
2018-06-21 孙丹雄 医学界呼吸频道
胸腔积液，胸腔穿刺，都是呼吸内科很常见的临床问题，一般很简单，但是，越是简单，越要小心谨慎，小心驶得万年船。
胸腔积液，胸腔穿刺，都是呼吸内科很常见的临床问题，一般很简单，但是，越是简单，越要小心谨慎，小心驶得万年船。
一不小心，就成了骚操作！
下面这个CT，感觉如何？
外院做的CT，片子不是很清楚。实习同学一看，兴奋的跳起来："老师，大量胸腔积液，胸腔穿刺，走起！并且报告也说胸腔积液。”
一个进修医生也说：“可以留置引流管了。”
之前查阅国外文献，看到别人入坑、吃亏、被套路。
这次，我选择谨慎。
首先，外院做的CT，不是很清楚，要谨慎。就算是胸腔穿刺，查体是必须的，万一拿错片子呢？
其次，虽然CT诊断胸水比X片准确性高很多，但是，有时候，CT会误诊胸水，B超也可能误诊胸水，要谨慎，增强CT+B超，可以最大程度的减少误诊。
再其次，也是最重要的，这个CT，仔细一看，疑问很多。
典型的胸水，是这样的，如下图↓。
包裹性的胸水，可以水往高处走，但是密度一般非常均匀，密度很低，如下图↓：
我们来全方位的研究这个患者的CT：
像把镰刀，圆月弯刀，要警惕肺不张。
密度不均，特别是有可疑“树枝样”低密度影，提示支气管存在，提示肺不张。
下图是局部放大：
肺不张有时候和胸水会混淆，并且，肺不张可以和胸水同时存在，在不明确的情况下，贸然胸腔穿刺，会掉坑里的，甚至茅坑里。
鉴别胸水，需要知道肺不张，特别是片子不清楚的时候。
我们再来研究这个患者的肺窗CT：
左主支气管闭塞，肺不张肯定要考虑，或多或少，都是存在的。
假如是肺不张，那么，你做的胸腔穿刺，就成了肺穿刺！
右边支气管一清二楚，左边支气管模里模糊，玩消失了。
左边支气管之前是存在的，现在为什么消失了？
一个失意的我，无法拯救一个失忆的你！
一个闭塞的支气管，无法撑起一片肺泡！
它们塌陷，闭塞，不张了！
综上所述，这个患者可能有胸腔积液，但也存在肺不张，在CT不清楚的情况下，胸水不确定的情况下，不能贸然行胸腔穿刺，冲动是魔鬼，一不小心就真的成了骚操作了。
如何鉴别：
■ 增强CT：胸水不会强化，肺不张会强化
■ 胸水B超！
支气管阻塞，要高度怀疑肿瘤，其次是结核等，下一步，最关键的是行气管镜检查，是结核则抗结核，是肿瘤则很可能是晚期肿瘤。
气管镜下，正常的隆突部位是啥样的呢？
如下图：
这个患者呢？如下图：
我当时还想着左主支气管应该有条缝隙，没想到，做纤支镜的时候，到了隆突上方，我一看，哎呀！左主支气管完全闭塞了，漫威超级英雄蚁人都过不去了，下一步只有考虑介入治疗了！
肿物阻塞，则一般是癌症！
支气管完全闭塞，特别是有疤痕样改变，则可能是结核！
为什么左主支气管完全闭塞了？
结核侵犯支气管，病人来医院又来晚了！
那么，这个病人到底有没有胸腔积液呢？且看增强CT：
上面是入院后做的增强CT，左侧胸廓已经塌陷，肺不张加重！可能有少量胸腔积液！
左侧有强化的，有血管影、支气管树影的是肺不张。
胸膜下低密度的一小圈，提示可能有少量胸腔积液，也可能是增厚的胸膜。
行医要谨慎，看病要趁早！
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