社区中使用二甲双胍在糖尿病治疗中的应用1例

　　糖尿病是目前社区卫生服务中心全科医师主要接触和管理的慢性病之一。只有社区全科医师与患者通力合作，加强血糖监测和控制，才能预防和延缓糖尿病并发症的发生。该文是1位社区全科医师在进行糖尿病患者管理过程中的感悟，让我们一同分享。

　　病例简介

　　现病史

　　患者李某，2011年1月于我院就诊。

　　患者患有2型糖尿病13年，原服药无规律，现服用二甲双胍500 mg，每日3次，阿卡波糖，50 mg，每日3次，血糖控制不佳，空腹血糖在11.8 mmol/L，餐后血糖14~17 mmol/L 。患者平时有口干、四肢麻木、足底增厚感，无运动障碍，夜尿每晚2~3次。

　　既往史

　　既往高血压病10年，目前应用盐酸贝那普利片10 mg每日1次。家族史：母亲及外甥患有2型糖尿病。

　　体检及辅助检查

　　身高为175 cm，体重为85 kg，体质指数（BMI）为27.8，血压为160/100 mmHg。

　　糖化血红蛋白12.2%，尿白蛋白/肌酐100 mg/g， 生化检查显示，肝肾功能正常，血脂检查示：总胆固醇为6.34 mmol/L，甘油三酯为2.3 mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇3.38 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.37 mmol/L。

　　诊断

　　① 2型糖尿病；② 糖尿病肾病？③ 末梢神经炎。

　　治疗方案

　　改变生活方式

　　该患者因职业原因（运输车司机）生活方式不佳：主食量为500 g/d，进餐时间不固定。服用二甲双胍和阿卡波糖剂量和时间无规律，故效果不佳。直到出现明显口干、乏力，工作困难、手足麻木、足底感觉减退才引起患者重视，来我中心就诊。

　　接诊后我们在生活方式方面对患者做如下要求：

　　合理膳食 要求先改为主食400 g/d，以后又通过分餐制一日6餐将主食量降为300 g/d。

　　合理安排主食、蛋白质、油脂比例与重量。碳水化合物占总热量的50%~60%，蛋白质10%~15%，油脂25%~30%。具体指导：主食为300 g/d；蛋白质：牛奶250 ml/d，鸡蛋1枚/天；瘦肉为125 g/d；蔬菜为 250~500 g/d；植物油： 30 g/d。

　　运动指导 根据患者BMI 近28，属肥胖范围，建议每日运动30分钟，或餐后运动15~20分钟。

　　患者教育 使患者认识到使用药物的目的不是放开食量。科学进食，改变生活方式才是治疗的基础。

　　药物治疗

　　患者糖化血红蛋白达12.29%，故选用胰岛素补充治疗。

　　治疗方案 精蛋白生物合成人胰岛素（预混30R）早14 IU，晚7 IU，逐渐增至早18 IU，晚 10 IU；盐酸二甲双胍片500 mg ，每日3次，加睡前250 mg；阿卡波糖为50 mg，每日3次；辛伐他汀为20 mg，睡前顿服以降血脂；选用胰激肽原酶每日240单位配合血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物以控制血压，减少尿白蛋白，改善肾血流。甲钴胺片为500 μg，每日3次，以营养神经， 同时让患者限制豆制品摄入。

　　经5个月余的治疗后，患者糖化血红蛋白降至6.5%，血压降至120/60 mmHg，心率80次/分；体力有所恢复，夜尿次数减少，肢体麻木基本消失，血糖控制达标，尿白蛋白/肌酐下降至正常，血脂四项均已达标，体重略有下降，末梢神经炎得到明显缓解改善。

　　治疗体会

　　二甲双胍的治疗优势

　　近年美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）肯定了二甲双胍是效果良好的口服的降糖药物，其对空腹血糖和餐后血糖都有较好的控制效果，可降低糖化血红蛋白1%~2%。其主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖（图）。

图二甲双胍的作用机制

　　降低心血管事件风险 二甲双胍另一优势在于有较坚实循证医学证据表明，其是可降低心血管并发症风险的降糖药物，在改善血脂水平（降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平，提高高密度脂蛋白胆固醇水平）、控制血压、提高纤维蛋白溶解活性（降低纤溶酶原激活物抑制剂Ⅰ水平）、降低血小板聚集性、降低纤维蛋白原浓度和改善血管舒张功能等方面均有效果。

　　体重控制优势 二甲双胍在降糖的同时不会导致体重增加，在控制体重方面显著优于胰岛素和磺脲类药物。

　　使用方式灵活 二甲双胍可与多种药物联合使用。如促胰岛素分泌剂、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂等均可分别与二甲双胍联合使用。在联合用药时需注意同类药物不能联合使用。

　　与胰岛素合用效果显著 二甲双胍和胰岛素合用最直接的益处是二甲双胍能够改善胰岛素抵抗，同时合用胰岛素以补充患者胰岛素分泌不足。该用法有更强的降糖效果，并能显著降低胰岛素用量，有效控制体重。2007年美国ADA年会上公布的研究结果显示二甲双胍与胰岛素联合可使大血管并发症风险下降39%。

　　二甲双胍的使用要点

　　我们通过病例管理，对2010年新版糖尿病指南二甲双胍的使用规范有了更深地认识。在治疗中要把握以下要点：

　　● 生活方式的改变是降糖治疗的基础要求。

　　● 针对糖尿病的发病机制，胰岛素联用二甲双胍是有效的治疗方案之一。

　　● 综合治疗中应降压、降脂和自我监测并重，不可偏废。

　　● 在二甲双胍使用过程中要把握其适应证和禁忌证。

　　适应证 ① 单纯饮食控制不满意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果；② 对某些磺酰脲类药物疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类、α糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好；③ 亦可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素用量。

　　禁忌证 ① 过敏；② 肝肾功能不全（血清肌酐女性≥1.4 mg/dl，男性≥1.5 mg/dl）；③ 急、慢性酸中毒；④ 缺氧状态（心肺功能不全、贫血）；⑤ 妊娠；⑥ 使用造影剂前应停用二甲双胍3天。

　　● 治疗中及时处理常见的不良反应：① 恶心、呕吐、腹泻、口中有金属味；② 有时有乏力、疲倦、头晕、皮疹；③ 乳酸性酸中毒虽然发生率很低，但应予注意，临床表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志障碍，血液中乳酸浓度增加而不能用尿毒症、酮症酸中毒或水杨酸中毒解释；④ 可减少肠道吸收维生素B12，使血红蛋白减少，产生巨红细胞贫血，也可引起吸收不良。

　　通过对此病例的管理，我们深深体会到：社区卫生服务中心是居民健康的守门人，我们能够给患者提供连续、完整、系统的治疗与健康教育，使其生活质量得到切实提高。

　　(北京市西城区新街口卫生服务中心 坑蓉 首都医科大学附属北京同仁医院 朱良湘)