CSCRS 2014：关注低位直肠癌患者的性功能保护

讲者：广州中山大学附属第六医院 汪建平教授

随着医疗技术的不断发展，直肠癌患者术后5年生存率有了大幅提高。汪建平教授通过数据分析来说话，中国直肠癌发病率占结直肠癌总发病率的比例，低位直肠癌占直肠癌发病率的比例，＜30岁直肠癌患者的比例均高于欧美国家水平。目前直肠癌治疗中面临的临床问题包括手术空间狭窄，术野暴露困难，手术难度大，并发症多、局部复发率高，低位直肠癌失肛率高，常规手术性功能障碍发生率高等问题。低位直肠癌手术可能对患者的肛门功能、性功能、生育功能造成一定的影响，从而降低患者术后生活质量。因此，低位直肠癌患者术后生活质量的提高是目前每位外科医生应当重视的问题。

保肛距离逐年减少

近年来，保肛手术基于手术类型[全直肠系膜切除术（TME）]、手术器械（肠道吻合器械）和手术技术（超低位吻合技术）的开展和应用，超低位直肠癌的保肛率在逐年提高，其保肛距离（即直肠癌行保肛手术时肿瘤下缘距齿状线的距离）也在逐渐减少，所以保肛距离在一定程度上已经不是外科医生面临的主要问题。

性功能障碍，你真正重视了吗？

随着年轻患者比例、低位直肠癌患者比例的升高，患者保留功能的要求也在不断增加。低位直肠癌手术治疗的患者，已不能满足于单纯的术后长期生存，对术后正常的生理功能和生活质量提出了更高的要求。性功能障碍的相关因素包括手术损伤、放疗损伤和患者自身因素，患者治疗前功能状况越差，治疗后性功能障碍发生率越高，且男性比女性更容易发生性功能障碍，因此每例直肠癌手术患者出院前必须进行性功能量表评估。

图为男性性功能量表

“三保术”进一步提高生活质量

目前可以通过应用保留盆腔自主神经（PANP）手术解决手术损伤的问题，此类手术主要包括完全保留盆腔自主神经和部分保留盆腔自主神经两种。汪教授将PANP手术实施技巧概括为“三保术”，三步保住“经、筋、精”。第一步通过暴露上腹下神经丛和下腹神经“保”射精神经；第二步“保”留筋膜，即保留直肠固有筋膜和骨盆壁层筋膜的完整性；第三步“保”包膜，即保全精囊腺包膜和前列腺包膜，外科医生做到这三步便可保全约80%手术患者的性功能。

汪教授又列举了保功能手术操作的要点，外科医生必须熟悉盆腔自主神经系统解剖位置及直肠癌淋巴转移的规律，在术中做到解剖层次清楚和充分暴露术野，尤其是腹膜返折以下的手术野；以肠系膜下动脉根部作为寻找上腹下神经丛的标志；在腹主动脉分叉远侧，真性骨盆入口边缘，骶岬两侧寻找双侧下腹神经（即射精神经）；保持患者精囊液、前列腺包膜及Denovilliers筋膜的完整性。最后汪教授总结道，直肠癌术后保性功能任务艰巨，但势在必行。