ACC 2018：TRIUMPH研究：初始小剂量固定复方制剂可提高降压达标率
2018-03-15 中国医学科学院阜外医院 张宇清 中国医学论坛报今日循环
TRIUMPH研究入选了700名斯里兰卡高血压患者（入组基线血压154/90 mmHg，平均年龄56岁），比较了小剂量由3种降压药物组成的单片固定复方药物（3联降压片，TriplePill，替米沙坦20 mg，氨氯地平2.5 mg，氯噻酮12.5 mg）与常规治疗方法（按照指南规范降压）用于初始降压的疗效和安全性。
TRIUMPH研究入选了700名斯里兰卡高血压患者（入组基线血压154/90 mmHg，平均年龄56岁），比较了小剂量由3种降压药物组成的单片固定复方药物（3联降压片，TriplePill，替米沙坦20 mg，氨氯地平2.5 mg，氯噻酮12.5 mg）与常规治疗方法（按照指南规范降压）用于初始降压的疗效和安全性。
结果显示，与常规治疗相比，治疗6个月后，3联降压片组和常规治疗组血压达标率分别为69.5%和55.3%（RR 1.23 [1.09,1.39]，P=0.0007），两组间血压差异为9.8/5.0 mmHg，两组应用的药物种类分别为2.8和1.4，每种药物组份的应用剂量从开始治疗时标准剂量的0.5到治疗结束时的1.5和1.6，同时组间在安全性方面并无显著差异。该研究提示，初始小剂量固定复方制剂治疗可以更早和更有效地提高降压达标率。
图 主要研究结果
本研究的重要意义
证明初始联合降压优于常规治疗：单片固定复方制剂通过不同药物的有效协同机制，改善患者依从性从而提高降压疗效，可以更快达到目标血压。过去的研究也显示，早期血压达标与减少心脑血管并发症的发生密切相关，因此，从有效管理角度，近年来各国和各地区高血压指南也着重提出提高降压疗效、实现早期血压达标的治疗方法，包括建议单片固定复方制剂的积极使用。
联合降压治疗的阈值降低：近年来的治疗策略建议普遍提出了更严格的血压降低目标，这样也导致初始联合降压治疗的阈值降低，2017年ACC/AHA高血压指南甚至建议血压超过140/90mmHg即可给予初始联合降压药物治疗，这也会促进单片固定复方制剂在临床中的应用。本研究入选患者的初始平均血压为154/90 mmHg，联合治疗组治疗后平均血压降至130/80mmHg以下，治疗期间两组的安全性结果类似。研究入选患者条件是超过140/90mmHg，糖尿病患者超过130/80mmHg，与既往这类研究入选更高基线血压患者不同，也反映治疗理念的更新。
改善由于医疗惰性导致的疗效不良：医生和患者在高血压的治疗过程中，都存在着治疗惰性，即虽然都认识到降压达标的重要性，但往往对初始治疗不能达标的情况缺乏积极的干预。而初始给予有效的治疗方法，较早实现血压达标，也是对医疗惰性的一种解决方法。
医疗资源欠缺地区的有效干预方法：虽然研究结果具有普遍的适用意义，但在资源缺乏地区，高血压管理受多方面因素制约，因此，充分利用技术手段改善高血压的管理显得尤为重要，而单片固定复方制剂也是一种治疗手段方面的技术改良，因此研究者也特别强调了应在高血压疾病负担更严重的低、中收入国家和地区采取初始小剂量联合治疗的必要性。
研究中存在的问题
最终药物剂量并非小剂量：联合治疗组虽然初始应用是常用单一剂量的一半或更低，但随着治疗时间延长，联合治疗组和常规治疗组的剂量都上调，最终的联合治疗剂量也接近常规单剂的剂量或者更大，特别是利尿剂氯噻酮12.5毫克的剂量并非很小，当然在斯里兰卡人群中是否有特别的适用性，尚不得而知。因此，不能认为在这组人群中降压达标完全是药物组合在小剂量情况下取得的。
非盲法研究：由于是非盲法研究，医生可能对两组患者采取的干预措施存在差异，潜在影响研究结果。但增加病例数量也有一定程度的弥补作用，常规双盲的降压方案疗效对比研究往往不需要高达700例的样本量。
可应用性：降压方案与患者基础身体状况、对低血压的耐受性及降压速度等也紧密相关，实际临床应用还需因人而异。因此每个患者是否能够耐受联合的治疗方案永远需要认真面对。往往身体状况良好的患者对于强化的治疗方案耐受更强，从临床方面选择适合人群仍需要系统甄别，也不能因此而导致医生对高血压复杂性认识的降低。
不能实现根据适应症选择治疗药物：根据适应症选择针对性的药物和药物剂量，从改善患者预后的角度具有更加积极的意义。初始降压采用小剂量多药制剂则不能体现这一策略，因此联合制剂对有合并症的高血压患者，仍需更多证据支持。
可推广性：该研究的全部受试者来自斯里兰卡。影响高血压管理“三率”的因素众多，药物是其中一方面，更多的还涉及医疗保障体系，以及社会经济文化的影响，这也是高血压“三率”存在地区差异的重要原因。因此，该研究结果在更广泛地区的推广，仍需要必要的验证。
治疗依从性问题：本研究依从性结果显示联合治疗并未优于常规治疗，可能是由于联合治疗组最终服用的药片数与常规治疗组差别不大，因此虽然药片负担并未减少，但初始联合治疗明显提高了达标率。
对未来高血压管理的影响
联合治疗的应用和适用人群：乔治医学研究中心在2016年发表的另一项随机双盲对照试验中，对澳大利亚55名高血压患者采用由4种常用药物1/4剂量组成的单片固定复方制剂治疗，得出类似结论，即小剂量联合治疗疗效优于单剂的标准剂量。中国的CHIEF研究也证明初始联合治疗在血压控制达标率方面优势突出。因此在一般的高血压患者，初始采用联合治疗逐渐成为趋势，而药物组份和剂量的选择一定需要是被证明有效的药物和有效的剂量。
降压理念的更新：高血压是一种心血管综合征，长期以来，基于我们认识的不足和采取相应策略的缺陷，即过度强调降压达标这一重要但非唯一的目标，也使人们把高血压的治疗看得过于简单。因此需要特别指出，降压治疗并非是高血压治疗的全部。
医生、企业和药监部门需更新对单片固定复方制剂的认识：高血压固定复方制剂的开发是应高血压治疗学发展的需要而不断进步的，无论是两种药物的组合还是多种药物的组合，无论其剂量如何配比，都是基于严格的科学研究而得出的结论，尽管不可能完美，但点点滴滴的进步让我们认识到这个领域在发展。如何造福患者，同时减轻社会经济负担，需要多方的努力，不断开发新的有效且适合我国人群的药物和单片固定复方制剂。
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