赵建宁&陈月英：骨科医生应及时更新用药理念

抗菌药物的使用是骨科围手术期的一个重要组成部分，如果使用合理，将对减少术后感染有着十分重要的意义。但是，经过调查分析发现，目前骨科抗菌药物使用中存在不合理现象，导致抗菌药不仅起不到预防作用，还会增加药物的不良反应。

这些不合理现象包括：抗菌药选择不规范，选择品种过多且联合预防用药，更换频繁，给药时间长、使用中缺乏合理性评价等。如何规范外科抗菌药物的使用，笔者认为应纠正传统观念，及时更新理念，具体可从以下几方面做。

规范预防用药

以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。骨科手术多为Ⅰ类切口，如果无基础疾病，年龄小于70岁，手术时间短，出血量少，无植入物如取内固定物、微创椎间盘关节镜等，围手术期无需使用抗菌药预防。预防使用抗菌药物比例应≤5%，仅在下列情况下考虑预防用药。

1）手术范围大，持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时，污染机会多。

2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将会造成严重后果者，如大血管手术等。

3）异物植入术，如人工材料修补术、异物植入术等。

4）有感染高危因素者，如高龄，患糖尿病、恶性肿瘤，免疫功能缺陷或低下、营养不良的病人等。

抗菌药物给药方法：术前0.5~2小时内或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，请麻醉科协同配合；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

降低药物使用强度

抗菌药物使用强度（DDDs）可反映不同周期的用药动态和用药结构，是医疗机构抗菌药物使用强度的考核指标，应≤40DDD。DDDs越大，说明该药的使用频率越高。

要降低抗菌药物使用强度，可以通过减少联合用药，降低使用的人数和使用的天数；也可以增加收治患者的人数；降低平均住院日；增加床位使用率等。

总之，控制抗菌药物使用强度需要先更新医生的理念，改变医生现有用药的思维习惯。

引流比用药重要

发现感染病人应尽早彻底清创、引流，加做药物敏感试验。

抗菌药物无法代替有效引流。换句话说，感染部位的清创、引流、换药，比使用抗菌药物更加重要。

骨科术后感染病人应早期打开创口彻底清创，有效引流。取创面分泌物送实验室做药物敏感试验，选择性使用抗菌药物。笔者认为，感染病人有效引流是关键，抗菌药物无法代替有效引流。抗感染的同时要注意改善患者的全身情况，提高患者的免疫力，给予器官功能支持，纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等。

加强微生物检测

临床应根据微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，严格按照分级管理的要求，落实住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检制度。

细菌在抗菌药物治疗过程中容易引起诱导耐药，尤其在使用方法不规范时，如铜绿假单胞菌无论使用何种敏感的药物，临床使用3~4天都要重新进行药敏实验。

我们要改变传统观念，树立培养阳性不等于感染的新观念。使用抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不低于30%；使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不低于50%；使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不低于80%。

骨科医生应打破抗菌药物应用长期形成的不预防不放心，使用时间短了不放心，使用规格低了不放心的惯性思维和经验主义，应依据使用原则和客观实际，提高抗菌药物合理应用能力，科学合理施治。