吗啡减量致使用吗啡泵镇痛患者高血压亚急症1例
2018-10-12 覃旺军 邓昂 刘波涛 中国新药与临床杂志
患者，男性，60岁，因吗啡泵置入术后左下腹包块伴酸胀不适1年入院。患者8年前因“神经源性疼痛，硫化氢中毒后遗症”入院治疗，症状主要为四肢疼痛，为闪电样痛，持续发作，阵发加重，偶有爆发痛，疼痛视觉模拟量表（VAS）评分7分，发作时9分，严重影响睡眠。确诊后予加巴喷丁（gabapentin）、羟考酮（oxycodone）等药物治疗，效果不佳，疼痛不能缓解，且发生恶心、呕吐、头晕等难以耐受的不良反应。遂
吗啡（morphine）是临床治疗中重度疼痛的首选药物之一，但恶心、呕吐、便秘等不良反应严重影响了其临床应用。近年来开始采用的中枢靶控输注系统（吗啡泵）植入术，将相当于1/300口服剂量的吗啡注入椎管中的脑脊液内，直接与脑、脊髓中的受体结合，可产生强效镇痛效应。由于只有极少量的吗啡进入血液循环，与口服、静脉注射相比，吗啡泵降低了阿片类药物常见不良反应的发生率，但也会产生一些严重的药源性疾病。国内对于长期行吗啡泵治疗的不良反应研究甚少，本文报道1例使用吗啡泵镇痛患者在吗啡减量过程中出现高血压亚急症，以期为临床合理用药提供参考。
患者，男性，60岁，因吗啡泵置入术后左下腹包块伴酸胀不适1年入院。患者8年前因“神经源性疼痛，硫化氢中毒后遗症”入院治疗，症状主要为四肢疼痛，为闪电样痛，持续发作，阵发加重，偶有爆发痛，疼痛视觉模拟量表（VAS）评分7分，发作时9分，严重影响睡眠。确诊后予加巴喷丁（gabapentin）、羟考酮（oxycodone）等药物治疗，效果不佳，疼痛不能缓解，且发生恶心、呕吐、头晕等难以耐受的不良反应。遂于中日友好医院行中枢靶控输注系统（吗啡泵）植入术，置入部位为左下腹，泵入吗啡剂量为0.52mg·d-1。植入后镇痛效果明显，疼痛VAS评分安静时0分，发作时2分。1年前患者左下腹出现包块，伴酸胀不适，渐出现波动感。
入院体格检查：体温37.0℃，脉搏60次·min-1，呼吸20次·min-1，血压144/82mmHg。脊柱无明显侧弯畸形，颈椎活动稍受限，颈部肌肉略僵硬，四肢关节疼痛明显。余未见异常。
实验室检查：外周血白细胞计数8.15×109·L-1，中性粒细胞占比57.5%，肝、肾功能正常。在移位的吗啡泵周围行局部穿刺，未抽出液体。腹部B超检查未见腹部包块积液。诊断为：神经源性疼痛，硫化氢中毒后遗症，吗啡泵置入术后。触诊考虑吗啡泵脱落移位，拟行“中枢靶控镇痛输注系统调整术”，将左下腹翻转的吗啡泵进行调整。术前静脉给予头孢曲松（ceftriaxone）1g预防感染，术中出血50mL。术前住院期间，患者收缩压在130~150mmHg之间波动，舒张压在75~85mmHg之间波动，心率在75次·min-1左右波动，未予以降压治疗。术中患者血压平稳，较术前血压略有增高，最高达170/80mmHg，手术后回落至150/80mmHg以下。
由于吗啡泵使用年限已超过有效期（有效期为5年），为观察吗啡泵工作情况，拟重新确定吗啡的最佳剂量。术后初始吗啡泵入吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，批号：160808-2）0.38mg·d-1，疼痛VAS评分2~4分。吗啡减量后第1日，患者晨间血压为180/86mmHg，午间血压为179/94mmHg，心率70次·min-1，未诉头痛、头晕、恶心等不适。
于下午4时予硝苯地平（nifedipine）缓释片10mg口服降压治疗。吗啡减量后第2日，患者晨间血压为158/93mmHg，午间血压为166/85mmHg，心率78次·min-1，同时伴双下肢偶尔不自主抖动，可耐受。遂将吗啡泵输注剂量调整至0.48mg·d-1，降压治疗改为硝苯地平控释片30mg，qd。吗啡减量后第3日，晨间血压为130/71mmHg，午间血压为119/70mmHg。吗啡减量后第4日，晨间血压为122/65mmHg，午间血压为119/74mmHg，将吗啡泵输注剂量调整至0.52mg·d-1，并停用降压药物硝苯地平控释片。直至出院，患者血压波动于145/79mmHg左右，心率75次·min-1左右，无四肢不自主抖动等不适。
讨论
本病例报道的患者行吗啡泵镇痛治疗8年余，在降低吗啡输注剂量后血压显著增高至180/86mmHg，伴烦躁不安和大腿偶发震颤，不伴心、脑、肾等重要靶器官损伤，符合高血压亚急症的诊断标准。经积极降压处理和将吗啡调整至入院前相同剂量后，患者血压恢复至入院前水平。吗啡是阿片受体激动药，通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体（μ、κ及δ型）而产生强镇痛作用。同时，还能通过抑制延脑血管运动中枢、促组胺释放和扩张外周血管等途径，扩张阻力血管及容量血管，被临床应用于治疗左心室衰竭和心源性哮喘等疾病，但也会引起直立性低血压。
吗啡经口服、皮下或静脉等途径给药不常引起低血压不良反应，但经硬膜外或鞘内持续泵入给药时，低血压的发生率显著增加，患者可能会处于相对低血压状态。因此，当突然停药或减少吗啡剂量时，需注意可能发生血压反弹。此外，长期应用吗啡的患者在停药或减量后也可能出现血压上升、肌肉抽搐等戒断反应。围手术期应激和吗啡减量后疼痛加剧也可引起血压的增高。研究显示术后高血压多发生在手术结束后30min内，一般持续约2h。
本例患者手术后血压平稳，手术当日未出现血压明显增高，且血压升高持续了2d，与术后高血压的特点不符。另外，本病例为1例慢性神经病理性疼痛患者，术后给予低剂量吗啡维持止痛治疗，VAS评分2~4分，睡眠不受影响，提示术后疼痛比较轻微，对血压的影响有限。疼痛作为应激源，可导致自主神经活动异常，使血中儿茶酚胺升高，导致患者血压增高、心率加快，多表现为收缩压和舒张压同时升高，且伴有心率明显加快。本例患者的血压变化主要表现为收缩压增高，舒张压和心率增高不明显，与疼痛引起的高血压特征不相符合，而与动物实验中吗啡戒断后大鼠血压和心率的变化特点较为类似，因此不考虑本例患者血压增高是由疼痛引起。
本文报道的患者长期行吗啡泵治疗，在吗啡减量后发生了高血压亚急症，对临床上应用吗啡泵镇痛治疗，特别是进行吗啡泵剂量调整具有警示作用。吗啡泵入剂量变化对血压的影响强度具有个体差异，在临床工作中应严密监测长期吗啡泵给药患者撤药或减低剂量后血压突然升高的风险，及时采取对应的处理措施，避免对患者造成严重的心脑血管系统损伤。
原始出处：
覃旺军, 邓昂, 刘波涛,等. 儿童颅内非典型畸胎样%2F横纹肌样瘤2例并文献复习%5BJ%5D&f=8&rsv_bp=1&rsv_sug2=0&sc_f_para=sc_tasktype%3D%7BfirstSimpleSearch%7D&rsv_spt=3&rsv_n=2">吗啡减量致使用吗啡泵镇痛患者高血压亚急症1例[J]. 中国新药与临床杂志, 2017(2):105-107.
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