妊娠期间发生肢体麻木无力伴言语不利 是何怪病
2017-09-18 张微微 戚晓昆 神经科少见病例
29岁女性，因“反复发作肢体麻木无力伴言语不利2个月余”入院。患者首次发病时妊娠38周，发病后19天行剖宫产，产出一健康男婴。此后症状日益加重。患者母亲有可疑偏头痛病史。患者的血清同型半胱氨酸明显高于正常。患者究竟患有何种疾病，确诊该进行何种检查？
29岁女性，因“反复发作肢体麻木无力伴言语不利2个月余”入院。患者首次发病时妊娠38周，发病后19天行剖宫产，产出一健康男婴。此后症状日益加重。患者母亲有可疑偏头痛病史。患者的血清同型半胱氨酸明显高于正常。患者究竟患有何种疾病，确诊该进行何种检查？
临床资料
患者女性，29岁，主因“反复发作肢体麻木无力伴言语不利2个月余”于2008年1月11日收入院。入院前2个月，患者打电话时无明显诱因出现视物遥远感，随后出现左侧肢体麻木、无力，尚能站立，步态不稳，同时伴有左侧面部、口周及舌部麻木，言语不流利，症状持续10分钟后自行缓解。头颅MRI示：脑白质脱髓鞘改变，诊断短暂性脑缺血发作可能性大。1个月前出现右侧肢体及面部、舌部麻木，右侧肢体无力，伴有找词困难和用错词，症状持续约10分钟后缓解，此后症状反复发作，多单侧发病，左右侧均可受累，劳累可诱发症状出现。患者首次发病时妊娠38周，发病后19天行剖宫产，产出一健康男婴。家族史：患者母亲有可疑偏头痛病史，36岁首发脑血管病，40余岁死于脑梗死，外祖母及舅舅有脑血管病病史。
入院查体：BP 120／90mmHg，除四肢腱反射（＋＋＋），双侧Rossolimo征（＋）外，无明显阳性体征。双侧颈动脉、锁骨下动脉未闻及杂音。MMSE＝30分。实验室检查：常规检查和免疫各项检查提示基本正常。HCY 23﹒2μmol／L（3～12μmol／L）。脑脊液：压力215mmH2O，常规及生化大致正常，细菌学（－）。抗Hu、Yo、Ri抗体（－），MBP（－），GM1抗体（－）。血小板聚集率81.9%（22.5%～46.5%）。影像学检查：头颅MRI（2007‐11‐16）：脑白质脱髓鞘改变。MRI（2008年1月16日）：双侧额叶、放射冠区及半卵圆中心可见多发点片状长T1WI、长T2WI信号，T2WI＼FLAIR多呈高信号；两侧侧脑室前后角周围脑白质内可见斑片状异常信号，T1WI上为稍低信号，T2WI上为高信号，边缘模糊，无占位效应。考虑：脑白质内多发灶性异常信号，考虑良性病变（图3.12‐2）。
图3﹒12‐2头颅MRI
皮肤活检：光镜下可见皮下微小动脉的平滑肌细胞明显萎缩，可以看到成串排列的致密颗粒出现在平滑肌细胞膜附近。电镜下：在一个微小动脉的数个平滑肌细胞表面出现大量的颗粒样嗜锇物质（the granular osmophilic material，GOM），压迫细胞膜出现局部凹陷，部分沉积物呈现彗星样结构。类似的结构也出现在毛细血管的周细胞。符合CADASIL的典型病理改变（图3.12‐3）。
治疗与转归：入院后予维生素B族营养神经、叶酸降同型半胱氨酸，甘油果糖降颅内压治疗，患者自动出院，出院后症状仍有反复发作。
讨论
CADASIL是一种显性遗传非动脉硬化性、非淀粉样变的全身性动脉病，国外报道其临床表现主要为中年起病，反复发作的缺血性脑卒中，逐渐进展的痴呆和假性延髓性麻痹，部分患者可伴有癫痫、情感障碍，20%～40%的患者有偏头痛发作史［1］。本例患者有明确的家族史，无高血压、糖尿病、脂代谢异常等常见脑血管病危险因素，表现为短暂性脑缺血发作，与典型的CA
图3﹒12‐3皮肤标本电镜检查
在一个微小动脉的数个平滑肌细胞表面出现大量的颗粒样嗜锇物质（the granular osmophilic material，GOM），压迫细胞膜出现局部凹陷，部分沉积物呈现彗星样结构
DASIL临床表现吻合，但患者29岁发病，相对较早，发病时处于妊娠晚期，入院后查血小板聚集率较高，是否有妊娠期高凝状态参与了发病尚不能肯定，国外有文献报道，在妊娠期的CADA SIL患者出现神经系统症状的几率明显高于普通妊娠妇女［2］；患者病前无明确的偏头痛病史，综合国内多家报道的病例均无偏头痛病史，部分亚洲国家也注意到了这一现象［3，4］，因此有国内学者提出，亚洲国家的CADASIL的临床特点可能和欧美国家有所不同，因此不宜过分强调偏头痛在本病诊断中的地位。同时，本例患者血清同型半胱氨酸明显高于正常，这也与国内国外的许多报道相符，但目前高同型半胱氨酸血症和Notch3基因突变之间的关系尚不明确［5］。
CADASIL的影像学表现：头颅MRI检查对本病的诊断有特殊的意义，主要出现两种改变：即皮质下和中央灰质的多发腔隙性梗死和脑室周围白质出现长T2信号，病变不累及弓状纤维。早期可呈散在斑片状、大小不一，以后逐渐融合成大片状，左右半球大多对称，可一侧较重。其中对称出现在外囊和颞叶前区白质的长T2信号病灶被认为是此病的MRI特点［6］，可作为此病诊断的一个重要的指标，但多在疾病相对晚期出现。本例患者的头颅MRI虽具备CADASIL的影像学表现，但无特征性的颞叶和外囊受累，可能与病程或者检查时间有关。
病理特征：CADASIL实际上是一个系统性小血管病，外周活检特别是皮肤活检和腓神经活检结果对CADASIL的诊断较有价值，主要病理表现为内膜下纤维增生和透明样变性，超微结构显示中层明显增厚，有胶原碎片沉积，平滑肌细胞萎缩，细胞膜外GOM沉积［7］。电镜检查可以发现血管平滑肌细胞萎缩变性以及在其表面出现GOM，小动脉和毛细血管壁出现Notch3蛋白沉积。GOM的阳性发现是诊断本病最直接的证据。本例患者的皮肤活检符合CADASIL的典型病理改变，可以确诊为CA DASIL。
本病与其他脑血管病等有相似的临床表现，影像学上的白质脑病和病理上的白质疏松也不是本病绝对特异的改变。当临床中遇到缺乏脑血管病发病的危险因素、发病年龄较早、且反复发病的缺血性脑血管病患者，应注意追问其家族史。妊娠可能会对本病的发生有一定的影响，皮肤或腓肠神经活检与基因检查对本病有确诊意义。
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