主动脉夹层已经够致命了，再加个心梗……
2017-12-11 文烈心 医学界心血管频道
这种情况非常容易误诊，现在对于胸痛病人，急性心梗是高度警惕的。病人一到急诊，心电图、心肌酶谱一查，急性心梗的诊断就建立了，然后启动急诊PCI流程。急诊PCI流程有很多时效性要求，可能心内科医师回顾下急诊科同仁的诊断依据，确认急性心梗，就要忙于谈话、准备急诊PCI了。
夜，值班，病房寂静。
突然，电话响了。一看，抢救室来的，哎，心情转阴。
“你好，急会诊。”对方喊来。
哎，果然如此。回道，“什么情况？”
“患者，女，50岁，急性心梗。”
“什么！急性心梗，请找心内科。”寻思道，这年头，心内科急诊PCI水平杠杠的，急性心梗急性期处理罪犯血管就行，所以即使冠脉弥漫病变，也基本上很少需要急诊冠脉搭桥，即使要搭桥也是平稳以后，为了完全血运重建才搭桥。
这位老兄怕是累迷糊了吧。
“别急啊，来的时候是急性下壁心梗，心内科处理过了，说这个病例还得心外科出手才能救。”
呵呵，这急性心梗要是心内科搞不定，那病人就悬了。这冠状动脉肯定是差得都没办法建立导丝轨道了。这样的病例，去做急诊搭桥也是搏一搏。但是，想当年冠脉介入技术、器械还没有现在这水平的时候，急诊搭桥也是重要的救治急性心梗的技术。
回道，“为啥？”
“这是个主动脉夹层。”
“到底是主动脉夹层，还是急性心梗？”
这仁兄，真是累晕菜了，连个主诊断都说迷糊了。主动脉夹层A型，自然病程基本没活下来的，也就是说，得这病，一只脚就已经踏入鬼门关了，想活，就尽快手术，医生还能拉一拉。
“都有。”这轮到我迷糊了，难道是主动脉夹层合并急性心梗？走起吧。
到急诊一看，碰到硬骨头了！
图1：A型主动脉夹层明确，从根部撕到主动脉弓，降主动脉不受累。真腔很小，对比超声，主动脉瓣没有返流。
图2：左冠状动脉良好，左主干分叉显示清楚，看上去冠脉无钙化、斑块。
图3：出问题的是右冠状动脉，开口闭塞了。同一层面，圆形标注的前降支良好。
图4：方形标注的是右冠应该显现的区域，可是，一片黑。
图5：这个层面，右冠能看到个影子。
这A型主动脉夹层已经够致命了，其有一个并发症是急性心梗。因为解剖机制，一般累及右冠脉开口，左冠脉开口极少受累。印象中，至少几十个A型主动脉夹层里才有一个这样的合并心梗的病例。
这种情况非常容易误诊，现在对于胸痛病人，急性心梗是高度警惕的。病人一到急诊，心电图、心肌酶谱一查，急性心梗的诊断就建立了，然后启动急诊PCI流程。急诊PCI流程有很多时效性要求，可能心内科医师回顾下急诊科同仁的诊断依据，确认急性心梗，就要忙于谈话、准备急诊PCI了。
这一紧急，进一步查心超、CT可能会耽误急性PCI的时效，病人就没来得及做心超、CT就送导管室了。虽然在造影时，也可能发现异常，而得到及时修正诊断，但风险就越来越大了。
笔者建议，对于急性心梗患者一定要做个心超，一来心超可以评估室壁运动异常，提供急性心梗的诊断依据，并评估心脏功能；二来排除主动脉夹层这一致命疾病。为什么不建议使用CT来排除主动脉夹层？主要是因为增强CT的速度远没有心超迅速，且费用明显增加，另外，造影剂使用增加肾功能损害的风险，急诊PCI也是要用造影剂的。
但这样的急诊心超检查，实施起来存在较大的困难。与欧美不同，国内大部分医院，超声科包含心脏超声是单独设立的，心内科医师大部分没有经过心超培训，更遑论急诊科医师了。此外，限于人力资源，有些医院夜间可能没有心超医师值班。
所以，笔者认为，应该鼓励心内科、急诊科医师进行心超培训并临床应用。
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我是一个医学生，刚开始实习，第一个轮心内科，就碰到了这种情况，一开始就是按心梗治的，病号昨天下午突然不好了，现在人已经不在了。也是刚五十多。
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