误诊分析（2022.9.5）：随访进展还伴胸膜牵拉的肺结节为什么不是恶性？

手术病例分享：

前言：我们经常说，肺结节良恶性的判断，有两点特别重要：一是典型的恶性影像特征，包括胸膜牵拉、毛刺征、血管征、分叶征等；二是随访有进展。当影像特征不典型，或良恶性难定是，随访观察对比病灶有增大或密度增加都要倾向考虑恶性。今天分享的这个病例其实具备了随访进展与胸膜牵拉这两方面的特征。经过多学科讨论也认为有手术指征，建议手术治疗。但术后病理却不是恶性。回顾分析还是有一些经验能积累的，与大家分享。

患者，女性，55岁，检查发现左肺结节近1年。没有症状，肿瘤指标正常。我们先来看她去年9月份的CT图像：

左上叶病灶出现，有血管进入，磨玻璃密度，整体轮廓较清，瘤肺边界局部较清楚，但似乎边上有卫星病灶似的。

病灶边缘略糊，密度不均

血管征明显，有数支微小血管走向病灶，并进入。但下叶背段有斑点状影，是否相关待定。

局部放大后看，病灶整体轮廓显糊，边上有较多磨玻璃成分（绿色箭头），中间密度较高的区域偏向实性（粉色箭头）。下叶背段区域有斑点状影（蓝色箭头）。

影像初判断：

左上这个病灶轮廓整体看显糊，不是很致密，邻近肺组织有斑片影，考虑炎性可能性大。可继续随访观察。

再来看今年8月份的片子：

病灶出现，有点像条索状

病灶密度较高，有实性成分（粉色箭头），密度较1年前明显增高，病灶周围较多略显散在的磨玻璃成分（绿色箭头），病灶有毛刺与胸壁相连（蓝色箭头），但毛刺显得偏细。

病灶整体偏散了点，整体密度较之前有进展。

病灶出现了明显的叶间胸膜牵拉（紫色箭头）

纵隔窗未见钙化

影像再考虑：

左上叶这个病灶较约1年前密度增加，并出现叶间胸膜牵拉凹陷。恶性不能除外，倾向良性的是病灶感觉偏散了点，不是聚拢在一块；倾向恶性的除了随访进展以及胸膜牵拉以外，微血管进入也是重要特征之一。鉴于位置还好，能先楔形切除送检，经多学科讨论后认为可考虑手术，先楔形切除，若确诊恶性，再行肺叶切除并清扫淋巴结。

最后结果：

单孔胸腔镜进胸，发现胸膜腔广泛粘连，这样的话，又觉得大概率可能是炎性的了，但已经手术，总得取得病理依据，所以分享粘连后行病灶局部楔形切除。发现整体偏黑，不太像肿瘤。标本如下：

边上有部分区域是灰白的，但不太像肿瘤剖面的样子。病理结果示：

是肉芽肿性炎！这真的是个与肿瘤经常较难区分的疾病，有时切下来肉眼也无法分辨，需要病理科显微镜下才能区分。

回顾分析：

事后再回顾看这个病例，我们发现两肺他处也有结节或影像异常，比如下面这些部位：

右上有微小结节，伴周围炎性的改变（扇形模糊的斑片状影）

右上局部胸膜增厚

下叶背段斑片影，较为散在

右中叶实性小结节伴有细条索状连于胸壁

邻近叶裂处另有磨玻璃样结节灶，整体轮廓较清，边略显糊

此灶叶裂处增厚

下叶另有实性微小结节，密度甚高，像良性

右中叶片状模糊影，也与胸膜有相连

其实回头去看两肺其他部分的这些病灶多为陈旧或倾向炎性的病灶，可以反过来佐证左上叶主病灶也可能是同原因的炎性病灶，即使它随访后有进展。另外我们已经注意到，但没有提高到更重要地位的是病灶相对较散在，不致密，这非常重要！术前考虑是还是被胸膜牵拉与随访进展蒙蔽了双眼，而且多盯在这两点上，忽视了其他这些倾向非恶性的因素。当然，这种病灶即使考虑到有良性的可能，不取得病理依据，仍是心中忐忑的，通过一个这么小的微创手术，只切除一丁点儿肺组织，既得以明确诊断，又去除了病灶，利弊权衡来说，仍是值得的。但作为医生，我还是希望自己建议开刀的肺结节，每个都是恶性的，这样才能更说明判断的准确度高。