病例分享：我一直认为的按密度高低来考虑病理类型危险程度，看来也有不足之处

前言：现在已经越来越多结友知道若影像上考虑原位癌或不典型增生是可以观察而不用急着手术的。所以传闻有的医院切下来的标本报的是微浸润性腺癌起步，即使是纯磨玻璃密度。当然但愿这只是传闻，是不实的，否则这世界就乱套了。所以我在分享病例中经常强调风险高低看密度，如果纯的就可再随访，如果出现实性成分或血管进入并穿行，尤其是异常增粗则在考虑病理类型时要加一级，也就是说：原来按密度认为是原位癌的，若有血管进入与增粗的则要考虑微浸润性腺癌；原来按密度认为微浸润性腺癌可能性大的，若有血管异常增粗并进入穿行，则要考虑浸润性腺癌。而病理可能是什么这个判断是患者决定是否接受手术的最重要的依据。但今天分享的这个病例，使我发现按密度高低考虑病理类型有时也是会不准确的。

病史信息：

主  诉：

发现右侧肺部阴影3月余。

现病史：

患者3月余前于当地医院体检，行胸部CT提示“右肺上叶结节”（具体未见报告单），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，建议复查。1周前患者为复查至杭州市肿瘤医院门诊就诊，复查胸部CT提示：右肺上叶（SE4，IM67、IM116）磨玻璃结节，MIA考虑，建议胸外科会诊。余肺内微小结节，建议年度复诊，LUNG-RADS 2。患者现偶有右侧胸部疼痛，余无明显不适，为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

病灶1：

右上叶病灶出现，密度较淡，但轮廓是清楚的，表面也不平，还有微小血管进入病灶，但说不上明显的异常增粗。

灶内有小的空泡征，表面欠平整，整体轮廓与瘤肺边界清楚。

部分边缘有毛刺，见小空泡征，表面不平，微小血管进入。但整体上看，病灶的密度是低的。

密度甚淡，轮廓较清，表面欠平。

邻近血管未见明显影响。

边缘区域密度更淡。

病灶2：

另处病灶出现，密度也淡，但贴着胸膜。

有小血管走向病灶，而且靠胸膜侧有点状偏高密度，整体轮廓也较清楚，灶内密度稍不均。

明显血管征，轮廓清，与胸膜贴着，胸膜间隙征不明显。

此层与胸膜间也很近，但似乎仍有少许间隙。

边缘区也淡。

临床考虑：

1、诊断问题：此两灶患者3个月前就来找我看过，当然我就告诉他考虑是肿瘤范畴的，由于病灶2贴着胸膜，如果考虑局部切了也是可以的，若再随访，则可4-6个月复查，病灶1由于整体密度低，近期没什么风险，如果没有病灶2，我并不建议手术。但患者定要先吃三个月中药试试，此次服药后来复查，发现没有任何好转，遂决定手术。我当时的考虑是两处均是肿瘤，但病灶2的密度整体要高一点，虽然个头不如病灶1大，要考虑此灶是微浸润性腺癌可能性大，不能除外原位癌；而病灶1则因密度低，考虑原位癌或不典型增生可能性大，风险小于病灶2。

2、手术问题：由于病灶2贴着胸膜，整体上看密度不太纯，而且靠胸膜侧有点状主密度，又有多支血管进入病灶。风险不算大，但有一定危险性，由于若手术切除，只要切除一点点肺组织，所以个人稍倾向切了为妥；病灶1风险小，但若因病灶2的存在而决定手术，那么病灶1也可顺带楔形切了。淋巴结是不必采样的，因为实性成分并不显著，只小点状偏高密度。

最后结果：

经过充分沟通后，结友从江西来到杭州市第一人民医院寻求叶建明团队的微创手术。我们予以行单孔胸腔镜下肺部分切除术，手术顺利，术后恢复非常好。

上图示病灶1边上的术前定位医用胶，这样能准确在术中确定病灶1所在的位置。因为密度太淡，是无法感知到的。

上图是病灶1的剖面观，切面灰白，质较硬，肉眼看就是肿瘤性质的。

病灶2在镜下所见，略显灰黑。

病灶2切下后的表面观，质稍硬。

病灶2剖面略灰白，质稍硬。

术中病理示病灶1腺癌，贴壁生长为主；病灶2肺组织局灶肺泡上皮异型增生，不典型增生不能除外，待常规病理。

常规病理出来示：病灶1微浸润性腺癌，病灶2不典型增生。

感悟：

这个病理结果与术前判断调了个个，本来以为密度相对较高的病灶2病理类型要严重点，密度更低的病灶1要更轻些。但病理却示密度低的是微浸润性腺癌，密度相对高点的反而是不典型增生。当然病理是金标准，我们肯定要按病理结果再来修正临床的判断，并以此为例，在以后的临床工作中，如何进行临床思维增加经验。总体上，虽然密度高的病理类型要相对严重些，但说明并不是都这样，密度淡的更严重也是可以的。那么回到我经常说的“以风险记低来决定手术干预与否，而淡化朴后病理类型”看来是更符合临床实际的。也就是说：若影像上密度高，风险较大，即使最后是原位癌或不典型增生也该考虑手术；若影像上密度低，风险较小，即使最后是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型，那么再随访或许也并不会明显增加风险。