松动技术治疗颞下颌关节紊乱

颞颚关节也被称做颅颔关节，是一个在下颔骨及颞骨之间的滑膜关节。

颞颚关节是人体中最常使用的关节之一，因此颞颚关节失能的问题不可小觑，最简单的日常生活活动也会受到影响。此外，颞颚关节的功能与颈椎的功能密切相关，反之亦然。

一、颞下颌关节的功能解剖

下颔骨透过韧带悬挂在颅骨两侧的颞骨上（图3-1），而每个颞颚关节由关节盘分成上关节空间及下关节空间。关节盘是双凹的纤维软骨结构，存在于下颔骨髁突及下颔骨关节窝之间，而每个关节空间皆有个别的关节囊及滑液膜。

下关节由下颔骨髁突及关节盘的下表面形成，与颞骨间的上关节、是透过关节盘间接形成，下颔骨髁突与关节盘及颞骨共同组成颞颚关节；在人体各种类型的关节中，颞颚关节下关节空间的功能与枢纽关节相似，而上关节则被归类为微动(平面)关节。

翼外侧肌（图3-2）是使下巴打开（下颔骨突出）的主要肌肉，而咬肌和颞肌（圆3-3）除了是使下巴闭合（下颔骨后缩）的主要肌肉外，也是咀嚼的主要肌肉。

颞颚关节复合体的功能具有独特性，其各关节的运动除了相互依赖外，也受到牙齿咬合面、颅骨和颈椎的显著影响。因为三平面的自由度及双髁关节结构间相互依赖，颞颚关节的关节运动学也相对复杂。

• 下关节空间（凸起的下颔骨髁突与凹面的关节盘下表面间）中的动作主要是旋转；

• 上关节表面（凹面的关节盘上表面与凹面的关节窝下表面间）的动作主要是关节盘与关节结节之间的平移。

因此下颔骨可行的运动包含下压(张口)、抬高(合嘴)、突出、后缩及横向偏移。

二、颞下颌关节的运动

▶下颔骨下压动作(Mandibular depression，即张口动作)可分为两个阶段，包含旋转阶段及平移阶段(图3-4a)：

张口初期，髁突在关节盘的下表面旋转(下关节运动)，属于张口动作的前35-50%。当关节囊韧带限制了下颔骨髁突在关节盘更多的旋转动作时，髁突与关节盘(髁突关节盘复合体)将同时移动，并在关节结节处向前向下平移(上关节运动)，完成张口动作最后的50-65%。因此，在张口的过程中，上关节的平移动作会接在下关节的起始旋转动作之后。

▶下颔骨抬高(合嘴)动作(Mandibular elevation，即闭口动作[mouth closing])的关节运动学、以下颔骨下压动作的反向顺序进行，意即下关节的旋转动作将接续在上关节的起始平移动作之后。

▶下颔骨突出动作(Mandibular protrusion是将下颔骨及下排牙齿相对于上颔骨及上排牙齿做向前滑动的运动(图3-4b)。在突出的过程中，髁突和关节盘向前及些微的向下平移，直到复合体紧靠于关节结节上，因此该运动仅发生在颞颚关节的上关节中。

▶下颔骨后缩动作(Mandibular retrusion)与下颔骨突出的动作顺序相反，下颔骨及下排牙齿相对于上颔骨及上排牙齿做向后滑动的运动(图3-4c)。在后缩的过程中，下颔骨髁突和关节盘将向后平移、并增加髁突关节盘複合体前侧与关节结节间的空间，而複合体的后部将挤压关节盂脊柱后侧，并压迫关节后侧骨质周围的软组织。

▶横向偏移(Lateral deviation/excursion)为下颔骨进行左右两侧间的侧向运动，即下排牙齿相对于上排牙齿做侧向的滑动(图3-4d)。横向偏移的方向以下颔骨滑动的目标侧来命名，此一运动因为关节结节的倾斜而有些微的多平面运动发生。另外，下颔骨的横向偏移通常会合并些微的旋转，此旋转由于关节囊的松弛，最可能发生在关节的上部。举例来说，右侧偏移是下颔骨(下排牙齿)往上颔骨(上排牙齿)的右方运动。

这些提示适用于所有颞颚关节的口腔内部操作技术：

• 提供相关技术的说明是使患者放轻松的重要步骤之一

• 让患者偶尔休息一下，吞咽口水。

• 在执行操作技术之前，治疗师应与患者将治疗期间所使用的沟通方式达成共识。例如：拇指向上的手势表示患者觉得没问题，拇指向下的手势则表示患者在治疗期间感到疼痛或需要休息。

• 除非另有说明，否则患者的头部应保持在正中位置。

• 在整个操作过程中，治疗师的手套应保持清洁。

• 询问患者是否有任何乳胶过敏、假牙、牙齿松动或填充物的状况。

• 在进行所有冲力矫治与非冲力矫治的技术期间(对于任何关节)，请务必保持目视观察患者的反应。

三、治疗技术

1向下(尾端)滑动技术(Inferior [Caudal] Glide)

• 患者摆位：仰卧在治疗床上，并将手臂及腿部放松。

• 治疗师姿势：站在患者头端并面向他。·

• 固定方式：患者的姿体位置适当地固定在治疗床上以作为稳定的力量。治疗师则透过在患者颅侧部位的手及其肩胸间部位、夹住并稳定患者的颅骨。

• 松动方式：治疗师的远端大拇指置于后排牙齿的上部，手指则沿著下领骨外侧贴齐。主要透过大拇指朝尾端方向、给予低速震荡或持续牵张的牵拉力量。

• 技术执行目标：治疗处理患者之多平面关节活动度受限、关节压痛、咀嚼疼痛、关节僵硬及关节囊受限等问题。此松动术可有效增加颞颚关节各方向的动作。

• 注意事项：患者在放轻松的状态下，松动术的效果最佳。治疗师可透过颞颚关节的触诊了解治疗后的效果。

2向前(腹侧)滑动技术(Anterior[Ventral] Glide)

• 患者摆位：仰卧在治疗床上，并将手臂及腿部放松。

• 治疗师姿势：站在患者头端并面向他。

• 固定方式：患者的姿体位置适当地固定在治疗床上以作为稳定的力量·治疗师则透过在患者颅侧部位的手及其肩胸间部位、夹住并稳定患者的颅骨。

• 松动方式：治疗师的远端大拇指置于后排牙齿的上部，手指则沿着下颔骨外侧贴齐，主要透过大拇指朝尾端及前侧方向施加牵拉力，一开始轻微的朝尾端施力后再给予前向力。给予其低速震荡或持续牵张的力量端角度、及突出及后缩的动作有益。

• 技术执行目标：帮助增如上关节的平移动作，亦对于张口(下颌骨下压)的终端角度，及突出及后缩的动作有益

• 注意事项：患者在放松的状态下，松动术的效果最佳。治疗师可透过颞颚关节的触诊了解治疗后的效果。

3内侧滑动技术(Medial Glide)

• 患者摆位：仰卧在治疗床上，并将手臂及腿部放松。

• 治疗师姿势：站在患者头端并面向他。·

• 固定方式：治疗师置于患者颅侧的手及其肩胸间部位、夹住并稳定患者的颅骨。

• 松动方式：在患者颅骨稳定下，治疗师的远端大拇指置于后排牙齿的上部，第二、三指则沿著下颔骨外侧贴齐。主要透过第二、三指在口外施力(如果需要，手指重叠置于其上)，向下牵拉后再将髁突向内侧方向滑动。给予其低速震荡或持续牵张的力量。

• 技术执行目标：帮助增加内外侧方向关节活动度、及横向偏移动作。

• 注意事项：主要是透过第二、三指施予力量，所以在患者身上的手指接触面要大、以免让患者感觉不适。

4外侧滑动技术(Lateral Glide)

• 患者摆位：仰卧在治疗床上，并将手臂及腿部放鬆。

• 治疗师姿势：站在患者头端并面向他。·

• 固定方式：治疗师置于患者颅侧的手及其肩胸间部位、夹住并稳定患者的颅骨。

• 松动方式：在患者颅骨稳定状态下，治疗师的颅侧大拇指置于下颔骨的内侧，同手的第二、三指则置于下颔骨的外侧。主要透过拇指(在髁突内侧)施力，向下牵引后再将髁突向外侧滑动。给予其低速震荡或持续牵张的力量。

• 技术执行目标：增加内外侧关节活动度，且特别有益于增加对侧横向偏移动作

• 注意事项：主要是透过拇指施予力量，所以在患者身上的手指接触面要大、确保手部不会造成患者不必要的不适。

5内侧/外侧滑动(口外)技术(Medial/Lateral Glide[Extra-Oral])

• 患者摆位：仰卧在治疗床上，并将手臂及腿部放松。

• 治疗师姿势：站在患者头端(相对于向下及向前滑动，更偏颅侧)。

• 固定方式：患者的身体需适当地固定在治疗床上以作为稳定的力量。治疗师透

  过在患者颅侧部位的手及其肩胸间部位、夹住并稳定患者的颅骨。

• 松动方式：在颅骨稳定下，治疗师的大鱼际肌处抵住患者下颔骨的外侧，并朝内侧方向施力(如同对侧颞颚关节的外向力)。给予其低速震荡或持续牵张的力量。

• 技术执行目标：增加内外侧关节活动度、且特别有益于增加对侧横向偏移动作。

• 注意事项：主要透过掌根在口外施予力量，所以手部接触面要大，让患者感到舒适，透过治疗师在患者颅侧部位的手及其肩胸间部位提供稳定度。同样的，手部平贴能使患者更加舒适。

• 临床提示：若无法确保患者的状况，治疗师应该谨慎施加向下的牵引力，而使用掌根有助于向下牵引力的给予。使用松动术及徒手操作技巧时，治疗师应随时注意患者对治疗的即时和潜在反应，并相应地改变治疗方式。