面对脊髓性肌萎缩，除了等待药物还能做什么

十多年前，基因检测还是个稀罕词，国内能做检测的机构也是凤毛麟角。

“我的工作就是在那种大环境下开始的，当时接到一个基因诊断的咨询电话，关于SMA，也称脊髓性肌萎缩症。这是一种常染色体隐性遗传病，也是罕见病的一种。现在很多家长可能很熟悉它，但当时国内在SMA的基因诊断涉足很少。”十多年前，作为为数不多的研究者之一，首都儿研所宋昉主任开始了对罕见病基因诊断的探索。

要关注＞3岁SMA患儿的诊断

脊髓性肌萎缩症（SMA），发病率为1/6000—10000，是2岁以下婴幼儿第一大遗传病因的死亡杀手。由于脊髓运动神经元退化凋亡，SMA患者的四肢和肌肉无力，四肢近端和躯干肌肉逐渐萎缩，重者会死于呼吸衰竭。

SMA有四种分型，Ⅰ型患儿通常在6个月内起病，少数患儿在孕期就会有胎动减弱的表现，患儿出生后不久即表现肌张力低下，吸吮力弱、哭声微弱、呼吸浅，并且翻身和抬头困难；Ⅱ型是在6-18个月间发病的患者，6个月以后运动发育迟缓，能坐或站立但不能独立行走；Ⅲ型在18个月后发病，根据3岁前后发病还可细分为Ⅲa和Ⅲb型，多数患者寿命不受影响。还有一类在成人期发病者，为Ⅳ型，预后也较良好，行走功能受影响较小。

宋昉主任做过一项SMA自然史的研究，是纳入237例患儿的回顾性调查分析。她们发现，SMA患儿获得运动功能的时间可能晚于正常儿童，并且获得的运动功能随着病情的进展出现退步。比如正常幼儿一岁左右能独立行走SMA患者可能会推迟到一岁三个月或一岁四个月，而且开始能平稳走路，但会慢慢退步；有些患儿在一开始走路就有步态不稳的状况；有些晚发病的患者，比如Ⅲb型和Ⅳ型，他们发病前具备正常的行走功能。

整体数据中，死亡病例在Ⅰ型占到70%，在Ⅱ型所占比例很低，Ⅲ型则没有。从患者发病到第一次就诊到基因诊断确诊，时间间隔最长者是Ⅲ型。也是在SMA人群中比例最低的型别。“可能因为Ⅲ型患者病情不太严重、进展比较缓慢，造成家长关注度不够，就诊延迟或临床不易诊断。家长和临床工作者应关注对Ⅲ型患者的诊断。”

她们将Ⅰ型和Ⅱ型SMA死亡的年龄也做了细化分析，将Ⅰ型分为3组，小于1个月发病，1~2个月，＞2个月。数据显示，2个月之前发病和2个月之后发病的Ⅰ型患儿，死亡的平均年龄有统计学差异；Ⅰ型和Ⅱ型的平均死亡年龄，也有很大的统计学差异。

“自然史研究显示了中国SMA患儿人群的发生发展和转归的基本规律，大于3岁SMA患儿的诊断是需要大家关注的。”

从患者日常中发现问题预防并发症

近10年，基因诊断由于具有特异性和非创伤性的特点成为SMA的主要检查手段。特别对于小年龄患儿，SMA的临床诊断变得更加明确。除了基因诊断，肌电图也是必做的检查；病情比较复杂的患者，肌肉活检也是不可或缺的辅助检查。

宋昉主任说，目前SMA的治疗策略主要分为两类：SMN蛋白依赖治疗和非SMN依赖治疗，其中一些已经通过临床前研究进入临床试验阶段。

尽管药物研发已在国外进入临床阶段，这让很多家长与医生看到了希望，但药品进入国内并能用于大部分患儿还需时日。在没有特效药物治疗之前，目前通过呼吸支持、康复训练和心理干预等措施是可以达到延长患者生命、提高生活质量的目的。“对于家长，了解SMA知识非常重要，包括呼吸、营养的支持以及护理等。”

对于Ⅰ型和Ⅱ型SMA，肺部疾病可能是主要的致残致死原因。正常人如果误吸会出现强烈的咳嗽反应，但对肌无力的患者，反应可能并不强烈，但肺部并发症却很重，所以家长要仔细观察患儿吃饭有无问题。另外，他得了感冒以后恢复的进程如何、有没有夜间睡眠问题、有没有缺氧的表现，这些都需要仔细观察，可以作为护理的线索。对于Ⅱ型SMA患者，过去很多是在发现有睡眠问题后才开始使用呼吸机，其实已经有些晚，应该更早地给他呼吸支持。肺部胸廓的问题，可以适时地干预，有一些是可逆可改善的。但是干预过晚，到了一定的年龄以后，则不可逆转。

罕见病的治疗还在路上，宋主任的研究也不曾停滞，对SMA患者的救治和挽留目前虽不能以药物致胜，这让宋主任谈及这个话题时有很多保留，不过有一点她毫无疑问：“未来对SMA的治疗一定是充满希望的。”