指南推荐｜2024年美国胃肠病学院指南：肝局灶性病变

肝局灶性病变（FLL）是一种肝脏异常的囊性或实性病变，此次更新用“病变”替代“肿块”，符合最新的肝脏影像学报告和数据系统词典。美国胃肠病学院（ACG）于2024年4月更新并发布了FLL临床诊疗指南。指南共引用了318篇参考文献，内容由旧版的16页扩充为30页，显现了本次指南更新的力度。指南严格遵循GRADE证据分级系统，对研究证据质量和推荐强度分别作了详细说明，其中推荐意见等级包括强烈推荐、条件性推荐，证据质量等级包括高、中等、低、极低。指南涵盖了肝细胞腺瘤、肝局灶性结节增生、肝血管瘤、单纯性肝囊肿、多囊性肝病等广泛内容，共提出了18条推荐意见。另外，指南还对GRADE评估中未包括的51条关键概念进行了陈述。鉴于该指南代表了近年来FLL领域的最新进展及诊疗理念，笔者拟结合临床关注的焦点问题，着眼于重点更新的高质量循证医学证据，对指南中的重点图表、概念和建议进行摘译。

1FLL的诊断

关键概念： 

（1）对于既往没有肝疾病的无症状患者，偶然发现肝脏病变，需检查包括详细的病史（癌症既往史）、体征（体质量减轻、食欲不振和发烧）、用药史（口服避孕药和类固醇）、慢性肝病的危险因素（病毒性肝炎、输血史、文身、静脉注射毒品和过量饮酒）、代谢综合征的特征（肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗、高血压及心血管疾病）、血液检查（肝酶、肿瘤标志物和病毒性肝炎）和对比增强成像（超声造影、MRI和CT）。 

（2）特征不充分和/或不典型的FLL应进行多学科肝肿瘤委员会审查。 

（3）尽管MRI具有许多优势，但多相MRI和CT在FLL的诊断准确性方面统计学上没有显著差异。 

（4）在没有相关危险因素的患者中，大多数实性FLL是良性的，包括血管瘤、腺瘤或局灶性结节增生（FNH）。 

推荐意见： 

（1）对于病因不明的FLL患者，建议进行多期对比增强成像，最好用MRI和CT检查动脉后期、门静脉期和延迟期（强烈推荐，证据质量低）。 

2肝实性病变

2.1   肝细胞腺瘤（HCA）

关键概念： 

（5）男性使用合成代谢类固醇、女性和跨性别人群使用外源性激素、肥胖、多囊卵巢综合征、糖原贮积症均是发生HCA的危险因素。 

（6）HCA通常是良性的，但可能会有出血和/或恶变的风险。 

（7）没有已知危险因素的患者中偶然发现实性肝肿块时，先进行多期造影增强成像（CT或MRI），用来对HCA进行诊断和分型。 

（8）对影像学上为非特征性表现或恶变表现的肝腺瘤进行活检。 

（9）MRI检查特性有利于炎性腺瘤和肝细胞核因子-1a突变腺瘤的亚型分型，但对β-连环蛋白突变、刺猬索尼克蛋白和未分类腺瘤亚型的分型不具有特异性。 

（10）发生炎性腺瘤的危险因素包括肥胖和/或代谢综合征的危险因素、酗酒和/或糖原贮积症。 

（11）与其他临床亚型相比，β-连环蛋白突变的HCA有更高的恶变风险，无论大小如何都应切除。 

（12）男性患者HCA的进展通常是β-连环蛋白突变，并与恶变的高风险相关。 

（13）5 cm以上HCA的女性患者应去除危险因素后接受6～12个月的随访，如果病变没有到5 cm内，则进行切除。 

（14）无论病变大小，男性HCA应考虑手术切除，因为恶变风险高。 

（15）妊娠期间应定期监测HCA，如瘤长至6.5 cm以上或有出血性破裂的高危风险，应予以治疗。 

（16）任何大小的肝腺瘤，如有影像学表现为恶变，应当作肝细胞癌（HCC）治疗，考虑手术切除、局部治疗和/或肝移植。 

（17）肝细胞腺瘤病是HCA的一种变体，特征是10个或更多的HCA，多有脂肪变性或糖原贮积症相关背景。 

（18）符合美国器官获取和移植网络（OPTN）移植政策的患者应考虑肝移植，特别是糖原贮积症、不可切除的b-连环蛋白突变腺瘤、因并发症不可切除的出血或恶变HCA患者。 

推荐意见： 

（2）建议HCA患者停用含激素的口服避孕药或宫内节育器（强烈推荐，证据质量低）。 

（3）建议鼓励超重或肥胖HCA患者减肥（条件性推荐，证据质量极低）。 

（4）建议使用多相肝脏成像（最好是MRI）而不是普通的横断面成像方式来准确区分HCA和其他良性或恶性肝脏病变（条件性推荐，证据质量极低）。 

（5）对于HCA<5 cm的女性，建议停用外源性激素，并建议超重或肥胖患者减肥（条件性推荐，证据质量极低）。 

（6）对于HCA<5 cm的女性，建议每6个月进行1次对比增强成像监测，持续2年，2年后每年1次（条件性推荐，证据质量低）。 

（7）对于需要治疗但无法手术切除的HCA患者，建议栓塞或消融作为替代治疗方法（条件性推荐，证据质量低）。 

（8）对于HCA破裂的患者，建议在稳定血流动力学后进行栓塞和/或手术切除（条件性推荐，证据质量极低）。 

2.2   FNH

关键概念： 

（19）在大多数情况下，先进的成像技术，例如对比度增强多相MRI（肝胆特异性对比）可以准确诊断FNH，而不需要常规活检。 

（20）影像学证实为FNH的患者，无需进一步随访。 

（21）如果确诊为FNH，那么即使在生长，也不需要切除。如果因为症状而考虑切除，那么必须告知患者术后他们的症状可能不会改善，因为FNH很少引起症状。 

（22）如果FNH病变有症状，并且由于合并症或解剖学上的考虑而不能选择手术，则可以考虑进行经导管动脉栓塞术（TAE）以减小尺寸，并考虑是否使用博来霉素。 

（23）与女性相比，患有FNH的男性不需要进行任何的评估、监测或治疗。 

推荐意见： 

（9）建议对疑似FNH的FLL患者进行多期MRI结合肝胆特异性对比评估，以区分FNH和HCA（条件性推荐，证据质量低）。

（10）不建议诊断为FNH的患者常规停用口服避孕药（条件性推荐，证据质量极低）。 

2.3   血管瘤

关键概念： 

（24）①在肝脏正常且无潜在病史或肝脏疾病或恶性肿瘤危险因素的患者中，超声检查发现<2 cm、边界清晰的无血管高回声病变可诊断为血管瘤。②对于病变不符合上述标准的患者，应进行多期对比增强成像以确认诊断。 

（25）如果横断面成像中无法确诊疑似的血管瘤，那么下一步就是进行监测，并在多学科肿瘤委员会上对该病例进行复查。

（26）由于有出血的危险，应尽可能避免对疑似血管瘤进行活检。 

（27）①一旦确诊为血管瘤，则无需进一步随访，除非患者有肝硬化或其他恶性肿瘤风险，如乙型肝炎。②即使在出现大的海绵状血管瘤的情况下，孕妇不需要对血管瘤进行监测。 

（28）即使是无症状的大海绵状血管瘤（一般>10 cm），也不建议手术切除，也无需进一步随访。 

（29）切除血管瘤的指征是与病变相关的并发症，如破裂、病灶内出血、消耗性凝血功能障碍或器官或血管受压。这些并发症很罕见。切除可通过开放或腹腔镜方法进行。 

（30）如果患者有与病变相关的并发症，不能选择手术，可以考虑其他治疗，如消融术（微波或射频）、放射治疗、TAE或肝移植（极少数情况）。在这些情况下的治疗方案应进行多学科肿瘤委员会讨论。 

推荐意见： 

（11）对于疑似血管瘤的肝硬化或慢性乙型肝炎并符合HCC监测标准的患者，建议每3～6个月进行一次检查，并持续监测至少1年（强烈推荐，证据质量低）。 

2.4   有恶变可能的实性肝脏病变

关键概念： 

（31）患有HCC、胆管癌、神经内分泌肿瘤和结肠癌肝转移且符合肝移植指征的患者，应在病程早期转诊到有经验的肝移植中心。 

（32）对于怀疑转移到肝脏的病变，建议采用肝胆对比增强和扩散加权成像的MRI作为检查方式。 

（33）如果由于影像学高度怀疑肝上皮样血管内皮瘤（HEHE）并计划切除，则术前不一定需要进行穿刺针活检。 

（34）诊断为HEHE的患者应接受全身CT增强或全身MRI增强成像以确定疾病分期。可以考虑PET-CT或PET-MRI，但HEHE在PET上通常只是轻度或中度摄取。 

（35）HEHE应尽可能切除。不可切除的情况下，除外肝外疾病的情况下可考虑肝移植。 

（36）在不可切除和不可移植的HEHE情况下，鉴于指导治疗选择的证据很少，患者应尽可能转诊到专科中心。在小型研究中，消融治疗和立体定向放射治疗显示出一定的疗效。鉴于患者数量少，从已发表的证据来看，没有系统性治疗可以推荐。 

（37）对于纤维层状肝细胞癌（FLHCC）患者，手术切除是首选的治疗方法。对因肝局限性病变但无法切除的患者，可根据具体情况考虑肝移植。 

（38）除临床试验外，不建议对FLHCC进行新辅助或辅助全身治疗。 

（39）对于FLHCC患者，应进行活检以明确诊断，但活检行分子分析对指导全身治疗是无益的。 

（40）对于原发性肝血管肉瘤患者，只要可行，就应进行手术切除。 

对实性FLL的建议见图1。

注：AASLD，美国肝病学会；RFA，射频消融；MWA，微波消融；EBRT，外照射放疗。

图1  对实性FLL的建议

3肝囊性病变

3.1   单纯性肝囊肿

关键概念： 

（41）对于无症状的复杂肝囊肿患者，无论大小，建议进行多学科肿瘤委员会讨论，并在6～12个月内进行影像学监测。 

推荐意见： 

（12）对于无症状单纯性肝囊肿的患者，无论大小，不需要进行常规监测或干预的保守治疗（强烈推荐，证据质量低）。

（13）对于超声检查发现具有特定的高危特征（如分隔、开窗、钙化、壁增厚或结节、异质性和存在子囊肿）的单纯性肝囊肿患者，建议进一步行CT或MRI检查（强烈建议，证据质量低）。 

（14）建议对有症状的单纯性肝囊肿患者行囊肿开窗手术或抽吸联合硬化治疗（条件性推荐，证据质量低）。 

3.2   多囊性肝病（PCLD）

关键概念： 

（42）PCLD的治疗目标应该是缓解症状和维持生活质量。 

（43）PCLD的治疗方案包括囊肿抽吸联合硬化疗法、手术囊肿开窗或主要囊肿切除术，应基于囊肿特征、潜在的肝脏储备功能及医疗中心专业水平来确定。 

（44）对于因严重囊肿负荷而有难治性症状的PCLD患者，应考虑将肝移植（同时进行或不同时进行肾移植）作为一种根治性选择。 

推荐意见： 

（15）建议患有PCLD的女性停止使用外源性雌激素（条件性推荐，证据质量极低）。 

（16）对于PCLD患者，肝脏中有许多小到中等大小的囊肿，不适合手术切除、囊肿开窗或抽吸硬化治疗，或者对于伴有症状性常染色体显性多囊肾病合并PCLD的患者，建议使用生长抑素类似物进行医疗管理（强烈推荐，证据质量中等）。 

3.3   肝脏黏液性囊性肿瘤（MCN-L）

关键概念： 

（45）由于敏感性低，不推荐MCN-L行抽吸囊液或活检来区分良恶性。 

（46）①具有厚分隔、窗孔、结节、钙化或混合实性和囊性成分等影像学特征的低度恶性可能的MCN-L，需要及时评估以进行完整手术切除。②对于不适合手术的患者，应影像学监测随访，但不推荐特定的间隔时间。如有变化提示恶性变性，应进行多学科肿瘤委员会讨论，以考虑治疗选择。 

3.4   胆道错构瘤和胆管周围囊肿

关键概念： 

（47）胆道错构瘤和胆管周围囊肿是良性畸形，不需要影像学监测。 

（48）胆管导管内乳头状瘤是胆管癌前病变，具有恶变的高风险，因此，即使在手术切除后，仍建议继续进行影像学监测。 

3.5   胆总管囊肿

关键概念： 

（49）①胆总管囊肿的管理和治疗基于囊肿的类型与恶变的风险。②Ⅰ型或Ⅳ型胆总管囊肿最常与恶性肿瘤相关，尽管不推荐具体的间隔时间，但应接受影像学检查随访。 

（50）当Ⅳ型和Ⅴ型胆总管囊肿不可切除时，应考虑肝移植。 

3.6   棘球蚴/棘球蚴囊肿

关键概念： 

（51）①对于有症状或活动性包虫病的患者，应在术前或穿刺包虫病前用抗虫药物治疗，以防止复发、二次播散，以及为无法手术的患者降低囊肿压力。②除非经皮穿刺抽吸或有手术禁忌，否则不建议单独药物治疗，因为治疗无效。 

推荐意见： 

（17）建议在排除手术禁忌证的情况下，对复杂包虫病患者（即伴有胆道瘘或与胆道相连的包虫病、多分隔的包虫病、破裂或出血、继发感染或经皮无法触及的包虫病）进行手术治疗（条件性推荐，证据质量极低）。

（18）对于不能选择手术治疗的无并发症包虫囊肿患者，建议经皮穿刺、抽吸、注射杀菌剂、呼吸道辅助抗虫治疗（条件性推荐，证据质量低）。 

对囊性FLL的建议见图2。

注：PAIR，一种治疗包虫病（棘球蚴病）的方法，全称是“Puncture， Aspiration， Injection， Reaspiration”，即穿刺、抽吸、注射、再抽吸；MRCP，磁共振胰胆管成像。

图2  对囊性FLL的建议

4总结与展望

随着技术的不断发展，FLL检出率仍持续上升，FLL的诊治仍是较为关注的问题。指南所列高级别证据对于FLL的诊治有重要价值，中等强度以下证据则是未来研究的重点方向。包括放射诊断在内的许多医学领域因为人工智能及深度学习系统和神经网络的应用，使得FLL检测和分类的研究工作有希望被人工智能取代。然而，人工智能依旧不能取代专业医疗人员，他们可以将影像学特征和患者病史结合起来进行诊断，即便有影像学诊断，患者仍将继续依赖他们的医生为正在进行的治疗提供最佳建议。

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH241109