每日一例：创伤性膈疝

简要病史：女性患者，45岁，车祸伤致左侧胸闷胸痛3小时入院。

急诊CT如下图

影像表现：多平面重建清晰显示破裂膈肌，胃腔及部分结肠通过破裂孔疝入胸腔，左肺创伤性湿肺表现。

术中所见：腹腔内积血约200ml，膈肌见裂口，从食管裂孔至膈肌中心腱左侧，长约15cm,胃体全部、部分结肠疝入左侧胸腔。胃、结肠回纳入腹腔，吸引左侧胸腔，吸出血液约200ml，冲洗左侧胸腔，未见明显活动性出血，胃壁局部挫伤，浆膜撕裂。肠系膜局部挫伤，后腹膜血肿，盆腔积血。空、回肠、结肠未见明显损伤。

创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤。

临床表现

创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复杂，临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。

1.胸部表现

以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。

2.腹部表现

由于上腹部损伤、膈肌破裂、肋骨骨折、疼痛向上腹部放射，血性液体刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现，实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。

3.肠梗阻症状

如膈肌裂口较小、胃肠道疝入不多时，一些患者可表现为慢性、不完全性肠梗阻。许多病人经积极抢救治疗后，病情相对平稳，经过一段时间（数天或数十天）后，由于进食、下床活动、排便等使腹压增加时，致使大量腹腔脏器疝入胸腔，病人出现急性、完全性肠梗阻症状，表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便，胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可有大便潜血或明显黑便，肠管绞窄、坏死后可导致胸腔严重感染，病情恶化。若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时，伤后即刻出现急性肠梗阻症状。

诊断 X线检查

（1）胸部透视或平片　常见的异常X线改变有：①膈肌升高；②膈肌水平之上出现异常阴影，如胸腔内出现胃肠道阴影、胃泡、肠道气液平面或致密阴影；③心脏、纵隔影像向健侧移位；④肺萎陷、盘状肺不张；⑤患侧胸内出现液平面；⑥部分病人可有肋骨骨折征象。

（2）CT扫描　其CT征象有：①膈肌的连续性中断；②腹腔内脏疝入胸腔。如疝入胸腔的肠袢及其领式征，右侧膈疝可见肝脏的上1/3与胸后壁紧贴，而左侧可显示胃、肠道与左胸后壁紧临。仰卧位CT扫描时，可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落，与后胸壁相贴。