2018 CSH：吴德沛教授：CAR-T 中国应用与发展——在B细胞淋巴瘤治疗领域大放异彩
2018-10-30 Amiee 肿瘤资讯
中华医学会第十五次全国血液学学术会议（CSH）在成都市盛大开幕。作为血液肿瘤领域的一大热点，CAR-T治疗在本次的血液学学术会议上无疑也是重磅焦点。抗CD19 CAR-T产品Yescarta目前已在美国和欧洲获批上市用于复发/难治大B细胞淋巴瘤的治疗，并于今年在中国获得IND批准。会议期间，特邀采访了苏州大学附属第一医院的吴德沛教授，请其从疗效、安全性及与造血干细胞移植对比等方面进行了详细的介绍。
中华医学会第十五次全国血液学学术会议（CSH）在成都市盛大开幕。作为血液肿瘤领域的一大热点，CAR-T治疗在本次的血液学学术会议上无疑也是重磅焦点。抗CD19 CAR-T产品Yescarta目前已在美国和欧洲获批上市用于复发/难治大B细胞淋巴瘤的治疗，并于今年在中国获得IND批准。会议期间，特邀采访了苏州大学附属第一医院的吴德沛教授，请其从疗效、安全性及与造血干细胞移植对比等方面进行了详细的介绍。
吴德沛主任医师 教授 博士生导师、苏州大学附属第一医院血液科主任、苏州大学附属第一医院大内科教研室主任、江苏省血液研究所副所长、苏州大学造血干细胞移植研究所所长、中华医学会血液学分会第十届委员会候任主任委员、中国医师协会血液科医师分会副会长、江苏省医学会内科学分会主任委员、首届中国名医联盟理事、第十八届吴杨奖获奖者、全国政协委员
CAR-T在中国的临床应用与前景
以弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）为例，尽管在使用含利妥昔单抗的化疗方案后，大部分患者能获得有效的缓解，但仍有三分之一的患者终将面临复发或难治。针对复发/难治DLBCL的患者，现有的治疗手段疗效不尽如人意。SCHOLAR-1研究显示：使用现有治疗手段复发/难治DLBCL患者的总有效率（ORR）为26%，但完全缓解（CR）率仅7%，这些患者中位生存期仅6.3个月。ZUMA-1研究显示，使用抗CD19 CAR-T产品（Yescarta）治疗复发/难治DLBCL，ORR为82%、CR率高达58%，中位随访15.4个月，且所有患者的中位总生存期（OS）尚未到达。CAR-T疗法针对特定类型的复发/难治B细胞淋巴瘤患者疗效满意、令人期待，能够解决这部分复发/难治患者临床所面临的实际问题。
众所周知，CAR-T在治疗方式上与传统化疗存在很大差异。作为一款个体化治疗药物，无论是CAR-T本身的靶点选择、结构设计或是生产工艺、质量控制或是采血、运输、回输等环节，任何一个方面都会对最终的临床疗效和安全性产生巨大影响。因此，对于CAR-T产品，需要经过严格的临床试验，积累大量的临床数据，确保其安全有效才能放心地给患者使用。
国家药监局已经明确要求CAR-T产品应该按照药品审批流程进行报批和开展临床试验。对于临床而言，CAR-T作为个体化治疗药物，对医护人员的经验以及医院的软硬件设备具有一定的要求，应当建立完备的SOP操作规程，配备相应的诊疗设备，并开展必要的人员培训，以确保CAR-T治疗的效果和安全性。对于患者而言，需要的是能够用得起的好药。目前国外CAR-T产品的定价较高，我希望未来国内的CAR-T药品定价要考虑国情，既要提供高品质的药物，又要保证较多的患者能够用得上。与此同时，对于CAR-T这样的临床特需的个体化治疗药物，建议相关管理部门出台更多的积极政策，如免于药占比考核以解除医生的后顾之忧，又如考虑纳入大病医保，从而造福更多的患者。
现阶段如何综合评价CAR-T疗法和造血干细胞移植？
在适用人群方面，造血干细胞移植技术目前已成熟，在血液肿瘤中应用广泛，目前中国每年有超过8000例的患者接受造血干细胞移植治疗。然而，仍有部分患者无法从造血干细胞移植中获益，比如患者不适合行造血干细胞移植或移植后复发。CAR-T是一种更精准的细胞治疗，需要考虑相对应的治疗靶点。目前已经上市的有针对CD19 的CAR-T产品，将来可能会有针对更多靶点的CAR-T产品上市。
在疗效方面，造血干细胞移植的疗效受很多因素影响，比如初治缓解行造血干细胞移植患者的疗效优于复发/难治状态行造血干细胞移植的患者。CAR-T目前主要推荐用于复发/难治的患者的治疗，无论是化疗还是造血干细胞移植之后复发/难治的患者，CAR-T能够使复发/难治患者获得再次缓解或进入到疾病稳定状态。因此，总体而言，CAR-T与造血干细胞移植各有优点及互补性。
在安全性方面，异基因造血干细胞移植的移植相关死亡率较高、且存在移植物抗宿主病（GVHD），影响患者的生存质量；自体造血干细胞移植复发率较高。相应地，CAR-T治疗也有其相应的毒性反应，如细胞因子释放综合征等。然而，随着治疗经验的积累，尤其是大型血液中心对造血干细胞移植及CAR-T治疗相关副反应的处理都比较有经验，患者的安全性也得到了有效的保障。
针对难治性血液肿瘤患者，现阶段造血干细胞移植仍是主力军，因为它对多种恶性血液肿瘤有效，尤其对于复发/难治、高危患者，仍是一种疗效很好的治疗手段。有些患者既适合造血干细胞移植同时又具有特定靶点，那么需要权衡获益和风险后，进行合理选择。目前尚无针对造血干细胞移植和CAR-T治疗的头对头的临床研究，比较二者生存期及生存质量的差异。
CAR-T治疗这一疗法出现的时间较短，尚需长期随访数据。至于说未来CAR-T是否能够替代移植，我觉得这么说还为时尚早，应当各取所长，相互补充，才能取得最好的结果。
造血干细胞移植和CAR-T都是目前血液科医生的重要“武器”，现阶段仍很难断言谁优谁劣，后续需要进一步开展严格的临床试验，积累经验和数据，才能做出相对合理的判断。在临床工作中，临床医生应根据不同患者的实际情况，灵活运用现有的“武器”，或单用或联合，为患者制定个体化的治疗策略。
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