慢性原发性腰痛的相关解剖、机制、危险因素及诊断和治疗

腰痛是一种常见的临床症状，可以影响各年龄段人群，已成为全球范围内致残的首要原因，是我国健康负担的第二大病因。

在腰痛人数大幅度增加的同时，其在儿童及青少年中患病率也逐年增长。

腰痛致病因素复杂多样，可由多种已知或未知的疾患导致。绝大多数的腰痛，都无法明确疼痛来源，没有明确的病理改变，既往我们称之为非特异性腰痛。

根据世界卫生组织最新国际疾病分类 (ICD) 第11 次修订，将其划为慢性原发性疼痛中慢性原发性肌肉骨骼疼痛，称之为慢性原发性腰痛。

一、定义

腰痛是指背部肋骨下缘至臀部的疼痛，分为原发性腰痛和继发性腰痛。

继发性腰痛具有特异性病因，主要指由持续性炎症引起的、结构改变相关的、神经系统疾病引起的腰痛。

常见病因包括恶性肿瘤、椎体骨折、感染、脊柱炎、马尾综合征、腹腔内脏来源、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等引起的腰痛，继发性腰痛所占比例不足1%。

对于腰痛而言，绝大多数情况下难以确定疼痛的特异性来源，在病理解剖上也没有明确改变，因此称之为原发性腰痛。

原发性腰痛是指由其他潜在疾病导致的慢性肌肉骨骼疼痛。

根据疼痛持续时间，腰痛可分为急性腰痛和慢性腰痛。

慢性原发性腰痛是指发生在腰部的慢性肌肉骨骼疼痛，持续或反复发作超过12 周，伴有明显的情感障碍（焦虑、愤怒/沮丧或抑郁情绪）或功能障碍（干扰日常活动和社交）。

二、发病机制

从原发性腰痛的定义可知，我们无法通过临床查体及辅助检查确定腰痛的来源。

下面为慢性原发性腰痛的可能机制。

1.解剖结构异常与腰痛

在临床诊疗中所关注的与腰痛相关的解剖结构，主要包括腰椎间盘、关节突关节、韧带、椎旁肌肉等。

• Modic I 型改变、椎间盘膨出、椎间盘突出和椎体滑移与腰痛密切相关。

• 39% 慢性腰痛与纤维环撕裂引起的椎间盘源性腰痛相关。

• 关节突局部药物治疗虽然可暂时缓解腰痛，但并无研究证实其与腰痛存在相关性。

• 椎旁肌肉在维持腰椎稳定及控制腰椎活动中具有重要作用。

  椎旁肌肉萎缩、脂肪浸润、肌纤维成分改变等，可能通过影响脊柱单元生物力学运动，参与慢性腰痛的发生发展。

2.脑结构和功能异常与慢性疼痛

丘脑皮质节律紊乱是慢性神经痛发病的重要环节，在慢性原发性腰痛中的作用尚不明确；

丘脑皮质网络内部产生的异常低频振荡扰乱了丘脑和皮质之间的正常信息流，进而导致慢性疼痛病人的感觉、运动和认知功能紊乱。

3.与腰痛相关的生物标志物

有研究表明，循环中内脏脂肪特异性丝氨酸蛋白酶抑制因子 (Vaspin)、生长分化因子15 (GDP-15) 等水平是以腰痛为主的肌肉骨骼疼痛严重程度、并发症发生、功能障碍的生物标志物。

大脑静息状态功能连接的图论测量，可作为慢性腰痛的前瞻性无创生物标志物，为该病的诊治提供帮助。

此外，研究表明腰痛与遗传因素密切相关。

三、危险因素

主要可以分为个体因素和职业因素。

• 个体因素：性别、年龄、受伤史和心理因素等。

• 职业因素：工作姿势、时间、负荷等。坐位工作时间及工作负荷量，明显与原发性腰痛发生风险呈正相关。

此外，吸烟、肥胖、抑郁状态、创伤后应激反应综合征等也明显增加了原发性腰痛发生的风险。

四、诊断要点

排除特异性疾病是原发性腰痛的诊断要点。

临床指南推荐，对于腰痛初诊病人，首先进行详细地病史采集及体格检查，当发现危险信号时，高度怀疑特异性病变的存在，此时可进一步进行影像学检查或转至专科诊治。

危险信号主要警示4 大类疾病，恶性肿瘤、骨折、马尾综合征及炎症。

其中，严重创伤病史及激素或免疫抑制剂服用史高度提示骨折，对肿瘤史及不明原因体重降低者，高度怀疑恶性肿瘤的存在。

在排除危险信号后，需要关注有无神经根性疼痛或神经根病。腰痛病人可伴随单侧或双侧下肢疼痛，部分病人可伴有下肢神经症状。

神经根性疼痛主要依靠临床表现：皮区放射痛、咳嗽、喷嚏、用力时疼痛加重、直腿抬高试验阳性等。

神经根病主要表现为某个神经根支配区的肌肉无力、感觉减退、反射消失等，可合并神经根性疼痛。

可能存在的神经根性疼痛及神经根病也需进一步行影像学检查排除。

除以上两种情况外的病人可诊断为原发性腰痛，同时要详细评估症状严重程度、功能受限情况等。

四、治疗及预后

目前针对慢性原发性腰痛，多模式镇痛是最为合理的治疗手段。多模式治疗是一种综合多学科，对身心进行治疗的方式。

多模式治疗包括药物、心理、物理、手术等多个方面。然而，多学科治疗资源有限，并非所有原发性腰痛病人均需要多学科治疗。

1.药物治疗

推荐首选口服非甾体消炎镇痛药物，尽可能小剂量短时间服用，对于无法耐受NASIDs的病人，可服用弱阿片类药物。

2.运动疗法

运动疗法是公认治疗慢性原发性腰痛的有效方法。与不运动相比，运动疗法对于缓解疼痛作用超过20%，改善功能可达23%。

对于急性腰痛，并不推荐进行运动疗法。

值得注意的是，主动运动获益优于被动运动，而运动方法多种多样，个体差异较大，通常难以确定最佳运动方式。建议根据个人喜好和能力，选择运动方式。

有研究表明，专业指导下6 周核心肌群训练，8 周普拉提练习，可显著改善原发性腰痛病人功能。

此外，运动控制、抗阻锻炼和有氧运动都是缓解疼痛和改善功能的正确选择。

3.推拿和针灸

对于急性腰痛，在非手术治疗无效后，需慎重选择推拿治疗。

对于慢性腰痛，推拿和针灸要根据可用性、花费和病人选择进行综合判定。

4.介入/外科治疗

介入/外科治疗主要包括神经阻滞、射频消融、微创及开放手术等。

5.心理治疗

慢性原发性腰痛是一种生物-心理-社会模式的疼痛，单纯药物治疗对于疼痛的治疗是不够的，认知疗法是多学科治疗的关键组成部分。

认知功能疗法，是一种个性化的行为自我管理方法，帮助人们从生物-心理-社会角度理解他们的痛苦，建立信心参与与目标相关的正常运动和活动，并采取健康的生活方式。

最新研究表明，认知功能疗法有助于减少病人焦虑和抑郁，对于治疗慢性原发性腰痛是长期有效的。

6.其他治疗

新兴疗法，如光生物调节疗法。

五、预防

慢性原发性腰痛患病人群庞大且致残率高，预防该病发生的重要性不言而喻。

有效的预防可以减轻腰痛，减少因腰痛导致的功能障碍，从而减轻疾病造成的经济负担。

既往研究支持通过限制暴露于危险因素进行预防，减轻脊柱负荷是预防腰痛发生的重要环节。

最新研究表明，运动可有效降低未来腰痛发生的强度，长期随访表明运动结合健康宣教可显著降低未来因腰痛致残的发生率。

然而，对于生活质量改善和工作能力提高方面的预防措施，未来仍需要高质量随机对照试验进一步评估确定。