急救：新冠感染危重患者气管插管术
2023-01-18 院前急救联盟 院前急救联盟 发表于陕西省
随着2023年年关越来越近，可是很多老年患者由于基础疾病和免疫力较低，因此，导致危重的患者居多，主要是保证患的血氧饱和度在正常范围，如果不能保证血氧浓度，那么就需要使用无创呼吸机或者有创呼吸机保证患
世界卫生组织（WHO）提出的“关切的变异株”（variantof concern, VOC）有 5 个，分别为阿尔法（Alpha，B.1.1.7）、贝塔（Beta，B.1.351）、伽玛（Gamma，P.1）、德尔塔（Delta，B.1.617.2）和奥密克戎（Omicron，B.1.1.529）。
奥密克戎 5 个亚型（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已经先后演变成系列子代亚分支 709 个，其中重组分支 72 个。随着新冠病毒在全球的持续传播，新的奥密克戎亚分支将会持续出现。全球数个月以来流行的奥密克戎变异株主要为 BA.5.2，但是 2022 年 10 月份以来免疫逃逸能力和传播力更强的 BF.7、BQ.1 和 BQ.1.1 等亚分支及重组变异株（XBB）的传播优势迅速增加，在部分国家和地区已经取代BA.5.2 成为优势流行株。
（一）轻型。
以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。
（二）中型
持续高热＞3 天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30 次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%。影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。
（三）重型
成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释:
1.出现气促，RR≥30 次/分；
2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），高海拔（海拔超过 1000 米）地区应根据以下公式对 PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)]；
4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展＞50%。
儿童符合下列任何一条:
1.超高热或持续高热超过 3 天；
2.出现气促（＜2 月龄，RR≥60 次/分；2～12 月龄，RR
≥50 次/分；1～5 岁，RR≥40 次/分；＞5 岁，RR≥30 次/
分），除外发热和哭闹的影响；
3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
4.出现鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息；
5.出现意识障碍或惊厥；
6.拒食或喂养困难，有脱水征。
（四）危重型。
符合以下情况之一者:
1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
2.出现休克；
3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。
1.治疗原则:在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。
2.呼吸支持:
（1）鼻导管或面罩吸氧
PaO2/FiO2低于 300 mmHg 的重型病例均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2 小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。
（2）经鼻高流量氧疗或无创通气
PaO2/FiO2低于 200 mmHg 应给予经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。接受 HFNC 或 NIV 的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于 12 小时（“阳”了后胸闷气短咋办？不趴就OUT了！点击蓝色获取：关于无创呼吸机的使用）。部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1～2 小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示 HFNC或 NIV 治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。
（3）有创机械通气
一般情况下，PaO2/FiO2低于 150mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于部分重型、危重型病例低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把 PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段，应实施肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气 FiO2高于 50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新型冠状病毒感染患者肺可复张性较差，应避免过高的 PEEP 导致气压伤。
（4）气道管理
加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频
胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。
1、气溶胶：是由空气与液体表面摩擦而产生的。开盖、晃动、加样器的反复抽吸等开放式操作，形成核酸气溶胶从而导致核酸污染。
2、气溶胶传播：是指飞沫混合在空气中，形成气溶胶，吸入后导致感染。“新冠病毒直径约为0.06~0.14微米，当人在说话、大笑、唱歌、咳嗽、吐痰、打喷嚏等过程中，可以附着在尘埃、飞沫上，或者是失去水分的飞沫核上，这些微粒直径小于100微米时，以气溶胶的形式进行扩散，其他人如果吸入带有高浓度病毒颗粒的气溶胶，就容易被感染。
3、医疗执业过程中常见的气溶胶操作
医护人员在如气管插管、无创通气、气管切开、心肺复苏，插管前手动通气和支气管鏡检査等过程中，可能有大量分泌物出来，在短时间内形成气溶胶。
气管插管是高危操作，可喷溅分泌物、血液或产生飞沫、气溶胶。面对患者时，必须采用隔离飞沫及接触等防护措施。因此，对于危重患者气管插管存在可能的新冠阳性患者，应采用相同或更高水平的气溶胶保护措施。
为新冠阳性患者实施气道相关操作时，医护人员应实施标准的三级防护措施:
◆ 刷手服，一次性工作帽，一次性防护服，一次性防渗隔离衣，双层鞋套，双层手套
◆ 医用防护口罩，护目镜，防护面屏或防护头
◆ 有条件者可佩戴正压呼吸头套即电动空气净化呼吸器(PAPR)
◆ 条件允许的情况下，将COVID-19确诊或疑似患者安置于负压房间
中华医学会麻醉学分会气道管理学组起草了《新冠肺炎危重型患者气管插管安全实施专家建议》，明确气管插管指征：新冠肺炎危重型患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2小时后，病情无改善（呼吸窘迫，呼吸次数＞30/分钟，氧合指数＜150)，甚至恶化，应当及时行气管插管。
1、型号的选择
• 男性多用 ID：8.0mm～8.5mm
女性多用 ID：7.5mm～8.0mm
• 鼻腔插管多选用 ID：7.0mm—7.5mm
• 小儿导管参考下列公式：ID（16+年龄）/4，
导管插入的深度：(cm)=年龄/2+12
2、气管导管插入的深度
成人深度的确定和估计：
鼻孔至耳垂+3cm。门齿至甲状软骨中部+3cm。一般成人男性经口插入22cm，经鼻25cm；女性经口21cm，经鼻24cm。气管导管前段黑色的标记线刚刚进入声门。
1、关于气囊压力大小说法
气管插管中气囊的作用是妥善固定，预防脱管；封闭气道，防止漏气；防止误吸，减少肺部感染。而且气囊压力要维持在25-30cmH2O。
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若气囊压力过低，则易导致微误吸,而套囊上滞留物为呼吸机相关性肺炎(VAP)病原的重要来源。而且还会导致气道漏气，降低机械通气质量，影响临床治疗效果。
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若气囊充气量过大，气囊过高会影响气道黏膜供血，研究结果显示，气囊压超过30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)时，黏膜毛细血管血流开始减少；当气囊压超过50cmH2O时,血流完全被阻断。气囊黏膜压迫超过一定时间，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，严重时可发生气管食管瘘。
2、气囊检测方法
指触法，根据经验判断充气是否足够，但此种方法往往会导致过度充气的发生，而且结合人工气道气囊的管理专家共识：推荐意见2:不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气，(推荐级别:C级),因此,不宜采用根据经验判断充气的指触法充气。
听诊法，最小闭合技术、最小漏气漏气技术,此种方法是在无法测量气囊压的情况下，可临时采用。
气囊压力表测压法，因此种方法可靠、测压准确，操作简单,所以在我们临床上广泛使用。
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自动充气泵持续测压法，此种方法可持续监测气囊压力，预防气囊压过大或者过低。
3、注意事项
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一般认为，气襄压力以维持在20～30cmH20为宜，能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。
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以最小的气体容积去避免过度的气充气。
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定时监測气囊压力，毎班应检查气囊压力1次，禁忌在患者咳嗽时测量。
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8岁以下患儿一般均用没有气囊的ETT，无需测量。
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避免过多过快地抽出和充入气囊气体。
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患者出现烦不安、心率加快、SPO2下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力。
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呼吸机持续低压报警，在气管插管处听到漏气声、或用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气破裂，立即通知医生处理。
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放气前，应先吸净气道内和气囊上的滞留物。
新冠肺炎患者气管插管和机械通气流程图
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