阵发性胸闷、心悸12h、意识不清1小时
2017-12-14 MedSci MedSci原创
肺血栓栓塞症（PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。深静脉血栓形成（DVT )是引起PTE的主要血栓来源。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段，故常统称为静脉血栓栓寨症（VTE）。下面就
肺血栓栓塞症（PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。深静脉血栓形成（DVT )是引起PTE的主要血栓来源。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段，故常统称为静脉血栓栓寨症（VTE）。下面就是一例因为忽视下肢深静脉血栓形成而导致的猝死病例。
病史：
患者女，51岁，平素体健，2年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，当时未予重视未治疗，2年间包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。
1周前自觉双小腿内侧瘙痒，偶有抓挠，患者于入院前12h出现胸闷、心悸，入院前1小时，清晨起床蹲位排便后起立行走时突发胸闷、心悸、黑朦，呼之不应，持续约l0min，遂急诊人院。
入院后3小时，患者在病房突然出现意识丧失，心跳骤停，经抢救恢复自主心率后送入ICU。
查体：
入院时患者意识清楚，精神疲软，自主体位，查体合作。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。触觉语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗。心浊音界无扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。余无异常。
辅助检查：
入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段略下移
胸片示：肺纹理稀疏、纤细，肺透过度增加。
大生化：CK321U/L、CK-MB67U/L、LDH738U/L
简要解析：
肺栓塞(PTE)，在临床上并不少见，其病死率很高，在美国已成为导致死亡的第3大原因。但由于以前我们对此病的认识不足，诊断意识不强，以致常常漏诊或误诊。国内统计表明，在我国PTE的误诊率可高达80%。分析误诊的原因主要有以下几点，①错误地认为在我国的PTE少见，这一观点长期影响着我国PTE的防治。近年来研究显示，PTE在我国并非少见，随着生活水平的提高和生活方式的改变，我国的PTE也呈上升之势；②固守着肺梗兀3联征（呼吸困难、胸痛及咯血），缺乏对本病更为深入的认识。因肺动脉栓塞的范围和原心肺功能状态不同，其临床表现多种多样，PTE可以从无症状性的1～2个肺段栓塞，到10几个肺段栓塞引起急性肺源性心脏病，甚至猝死，因此其临床表现差异甚大。有症状的肺栓塞者，约113以胸肺疾病表现为主，易被误诊为其他疾病，如肺炎和结核性胸膜炎等。有些以ECG异常为主要表现者则易被误诊为其他心血管病，如冠心病、心肌炎等。另外，少数患者可以晕厥为首发症状，易被误诊为脑血管病。实际上，在临床实践中有典型肺梗死3联征的患者仅占28%，如要按典型的症状体征去诊断PTE，至少有2/3的患者被漏诊和误诊；③缺乏特异性辅助检查。PTE患者ECG是非特异性的、非诊断性的，但仍有一定价值。其ECG改变常是一过性的、多变的，需动态比较观察。其常表现为电轴右偏、S1QⅢTⅢ、Tv1-2倒置、完全性或不完全性右束支传导阻滞、顺钟向转位至V。急性PTE,ECG检查有助于PTE的诊断，但不能作为诊断PTE的依据，应密切结合临床加以判断。有症状的PTE患者胸部X线平片可能正常，但多有不同程度的改变，如区域性肺血减少或肺血分布不均、肺容积减少、患侧膈肌抬商等。肺部异常阴影并不多见，对肺部阴影伴或不伴咯血，或伴胸腔积液者，在鉴别诊断中也要考虑肺梗死的可能。超声心动可见右心室增大，右心室运动减弱，三尖瓣反流速度增快，肺动脉高压，临床医生在申请检查时应特别指出；④忽视重要而常见的诱因。绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔静脉血栓形成和血栓性静脉炎，长期卧床或不活动（乘机、乘车），慢性心肺疾病，手术，创伤，恶性肿瘤，肥胖症，血液病，妊娠和口服避孕药等。要特别注意下肢静脉血栓是诊断PTE的重要依据，可测量双下肢周径来评价。大小腿周径的测量点分别为膑骨上缘以上15cm处，膑骨下缘以下lOcm处，双侧相差>lcm即考虑有临床意义。下肢血管多普勒超声检查有助于进一步明确诊断；⑤缺乏必要的先进仪器设备检查。超声、CT、MRI均有助于诊断，但受检医师诊断水平和条件设备等客观因素的影响，导致误诊。进一步提高对PTE的认识，将有助于早期诊断及治疗。一旦做出诊断，应立即采取相应措施，包括溶栓、介入治疗、吸栓及抗凝治疗等。在临床工作中，当遇到“无原因”的呼吸困难或气促加重，其程度与ECG和X线胸片所见不相符，难以用其他心肺疾病解释，尤其有下肢深静脉血栓、手术，肿瘤等病史时，应想到PTE的可能，并积极行血气分析、血清D-=聚体测定、超声心动、CT、MRI等检查，尽早及时明确诊断，以免延误诊断与治疗时机。
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