这脑梗病因，足以让你一身汗！
2018-09-12 文烈心 医学界神经病学频道
患者，女，68岁，临床表现符合右侧大面积急性脑梗塞，已行头部CT平扫排除出血性脑卒中，发病时间约6小时。
当天神经内科刚好是一位开展神经介入的组长值班，与家属一沟通，决定行导管诊治。因为目前考虑缺血性脑卒中，根据临床表现范围较大，如果做CTA呢，既耽误时间，又要使用造影剂，不如直接进导管室，先造影明确缺血病变。如果是颈内动脉闭塞等大血管闭塞病变，就直接介入治疗。如果适合，也可术中经动脉溶栓，可谓快速的诊断、治疗，一条线完成。
穿刺、上导管都挺顺利，甚至有些太顺利，不用主动脉弓造影，直接凭手感，弓上三分支开口就钩上了，但这造影图就有些让人发蒙了。
左锁骨下动脉造影，可见右椎动脉延迟逆向显影，显影还挺深，说明右侧椎动脉开口-右锁骨下动脉或头臂干闭塞。
左颈总动脉造影，图像倒还没大异常。
头臂干造影，就让人看得蒙圈了。右锁骨下动脉看上去通畅，但右椎动脉基本不显影，也没看到明显的开口狭窄或闭塞，右颈动脉只剩下一小段了。
实在太诡异，诡异就容易出事，赶紧求援。
右颈动脉到底是怎么回事？看上去有点像夹层，中间这段有淡淡的显影，像残余真腔。导管操作毕竟有风险，请超声看一看。
超声一扫，右颈动脉还真有夹层，上段基本没有血流，中段可以见到两腔。这可麻烦了。
但右颈动脉夹层，右椎动脉也不会受累啊，超声这位兄台，也确认了右椎动脉血流方向为颅内向颅外，但感觉右锁骨下动脉血流好像偏慢一些。看看弓上动脉根部的情况如何？当探头移到胸骨上窝时，背后搞鬼的病变开始露出来了，主动脉弓里似乎可以看到内膜片飘动。
这可不是单纯的右颈动脉夹层，这可是主动脉夹层累及右头臂干呐！
探头移向胸前。这病人做过左乳腺癌根治术，左胸那是起伏不平，要打个质量良好的切面真是不易，但隐约能看到升主动脉内可见内膜片影。
这A型主动脉夹层可是真正的危急重症！
呼叫心脏外科的哥们。最快的方法是用导管造影，但只是书上说，造影是主动脉夹层的诊断金标准，实际，可不敢。得，还是CT更有全貌观。
马上与家属沟通病情，联系妥CTA。
升主动脉内可见套筒样改变，非常典型的主动脉夹层。
主动脉弓受累，降主动脉良好。
头臂干撕入右颈总动脉。
真是一身汗，主动脉夹层累及头臂干-右颈总动脉，致右颈总动脉急性闭塞，难怪表现为典型的右侧大面积脑梗塞，因为头臂干受累，所以导致右锁骨下动脉血流减少，致右椎动脉逆向血流。
这A型主动脉夹层，自然病程极其恶劣，死亡率接近百分之一百，只有开胸手术。但合并大面积脑梗塞，这主动脉手术能做吗？这病人还有救吗？
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