NEJM：急性基底动脉闭塞取栓试验-BAOCHE

前循环大动脉闭塞导致急性卒中的随机试验表明，血管内血栓切除术有一定的益处。急性基底动脉闭塞是一种预后不良的卒中类型，但是这些试验把这些患者排除在外。

BEST试验和BASICS试验未发现基底动脉闭塞的血栓切除术优于内科治疗，但这两项试验都存在方法学的局限性。从解剖学和病理生理特征来看，基底动脉分支供应的脑干和小脑比由大脑前循环供应的结构更能抵抗缺血，因此再灌注治疗的时间窗可能比后者更长。

2022年10月来自宣武医院的吉训明教授等在NEJM上公布了BAOCHE试验结果，以评估因基底动脉闭塞所致卒中发病6-24h内进行血管内血栓切除术的疗效和风险。

BAOCHE是由研究者发起，多中心，开放标签，盲法评价结局的对照试验。主要纳入标准包括年龄18-80岁，基底动脉闭塞或双侧椎动脉颅内段闭塞，能够在发病6-24h内（从最后看起来无急性卒中症状[不包括孤立性眩晕]计算）接受治疗，卒中前mRS 0-1，发病时NIHSS>=10分（因纳入困难，纳入61例患者后改为NIHSS>=6分）。

主要排除标准包括近期颅内出血，后循环大面积梗死（定义为CT、CTA原始图像或DWI上PC-ASPECTS评分<=6[后循环ASPECTS评分]（左右丘脑、小脑或大脑后动脉区早期缺血改变或低密度各记1分，PC-ASPECTS评分=10-以上评分的总和），或者CT、CTA原始图像或MRI上脑干大面积梗死，定义为桥脑-中脑指数>2分[范围0-8分，值越大代表梗死负荷越重；梗死范围<50%半侧桥脑或中脑记1分，>50%记2分]）。

纳入的患者按照1：1的比例随机接受血栓切除术联合标准内科治疗（血栓切除术组）或单独标准内科治疗（对照组）。发病4.5h以内者可以接受静脉溶栓治疗。采用Solitaire支架和可分离的自膨支架移除血栓和恢复血流。除了球囊血管成形术或支架挽救性再灌注治疗以外，不允许采用其他设备或药物进行基底动脉或椎动脉挽救性再灌注治疗。

最初设定的主要结局指标为90天mRS 0-4分，后来改为良好功能状态（mRS 0-3），主要安全性结局指标为24h症状性颅内出血和90天死亡率。

共有217名患者（血栓切除组110名，对照组107名）被纳入分析；随机分组的中位数时间为发病后663分钟。由于血栓切除术的优效性，在预先指定的中期分析时停止了纳入患者。血栓切除组14%的患者和对照组21%的患者进行了溶栓治疗。血栓切除组51名患者（46%）和对照组26名患者（24%）的mRS评分为0至3（主要结局指标）（调整后RR 1.81；95% CI 1.26至2.60；P<0.001）。修正后的Rankin量表评分为0至4分，最初设定的主要结局指标分别为55%和43%（调整后RR 1.21；95% CI 0.95至1.54）。

血栓切除组102例患者中有6例（6%），对照组88例患者中1例（1%）出现症状性颅内出血（RR 5.18；95% CI 0.64至42.18）。血栓切除组90天时的死亡率为31%，对照组为42%（调整后RR 0.75；95% CI 0.54-1.04）。11%接受血栓切除术的患者出现手术并发症。

最终作者认为，对于发病6至24h之间的基底动脉闭塞卒中患者，血栓切除术90天时功能状态良好的患者比例高于药物治疗，但与手术并发症和更多脑出血相关。

重要数据：血栓切除术 vs 对照组，房颤 13% vs 12%，基线NIHSS评分（IQR）20 vs 19，静脉溶栓（%） 15 vs 23，PC-ASPECTS评分 8 vs 8，桥脑-中脑指数（IQR） 1 vs 1，基底动脉闭塞部位近端 50% vs 43%，中段 37% vs 35%，远端 12% vs 22%，发病到随机时间（IQR）664 vs 662min，发病到血运重建790min vs NA，达到医院到股动脉穿刺 153min vs NA，股动脉穿刺到血运重建 85min vs NA。结局指标，24h神经功能戏剧性改善 25% vs 10%，24h时基底动脉通畅 92% vs 19%，DSA再灌注 88% vs NA。