老龄化来临，我们该怎样对待老人的离去，做什么样的缓和医疗？
2018-11-12 吴卫红 健康报医生频道
全球已经进入老龄化社会，建立与年龄相协调的缓和医疗将是未来的社会需求。在建立过程中，有怎样的法律问题？医保问题？社会公众认知问题？临床医生决策问题？来听听来自美国、英国、澳大利亚等国记忆中国大陆地区、台湾地区的缓和医疗专家们怎么说……
全球已经进入老龄化社会，建立与年龄相协调的缓和医疗将是未来的社会需求。在建立过程中，有怎样的法律问题？医保问题？社会公众认知问题？临床医生决策问题？来听听来自美国、英国、澳大利亚等国记忆中国大陆地区、台湾地区的缓和医疗专家们怎么说……
提升死亡质量，应推动缓和医疗
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缓和医疗发源地——英国伦敦圣克里斯托弗宁养院Jan Nobel教授：我们的健康和社会保健服务必须与年龄相协调。建立与年龄相协调的缓和医疗，其重要原则包括：保持老年患者的一贯性，维系老年人的人格，不断适应和平衡功能丧失的状况，建立老年患者赖以生存的社交网络和社区。尽管这项工作目前存在诸多障碍，但在我们未来的社会中将显得愈发重要。
中国老年医学学会会长范利：我国老年人人口多，有很好的福利政策，而死亡质量却是倒数。在全世界81个国家死亡质量排名中，中国仅排第71位。要提升我国死亡质量的国际地位，推广缓和医疗是一个关键点。
北京大学医学部韩济生院士：医生的责任是救命，但是医生还有一个责任就是让病人有尊严、少痛苦地死亡。缓和医疗的目的是要让患者无痛苦离世，在这方面，疼痛医师应大有可为。
美国安德森癌症中心姑息治疗和综合肿瘤学部Wai Kit David.Hui教授：肿瘤患者由于肿瘤并发症、抗肿瘤治疗、心理社会应激等原因，往往存在多种痛苦症状，需要缓和医疗来处理。
澳大利亚墨尔本大学圣文森特医院和维多利亚综合癌症中心的Jennifer Philip教授：晚期非恶性疾病与恶性肿瘤一样预后不好，有些症状的痛苦程度超过了肿瘤。由于观念滞后、评估和纳入标准以及干预时机不统一、人力资源有限等原因，非恶性肿瘤患者获得缓和医疗的比例及时间，均远低于恶性肿瘤患者。
“将缓和医疗纳入非肿瘤患者照护体系，从而建立最佳的整合模式。”2017年，英国国家健康与临床优选研究所已发布了帕金森管理指南，首次明确将终末期帕金森病患者的缓和医疗纳入管理路径，允许在治疗的任何阶段介入。
我们在临床实施中确实遇到了困难
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华中科技大学附属同济医院肿瘤科于世英教授：何时介入缓和医疗，何时转入安宁病房，判断这个时间节点是临床难点。例如晚期肿瘤患者，为了保证较好的生活质量，应尽早进行缓和医疗和死亡教育。
每个患者的晚期生存时间都不一样，有的晚期时间很长，甚至达到10年，这是没办法预估的。当病人离死亡不远时，应该在大医院还是肿瘤专科医院，在安宁疗护病房还是回到家中，目前临床医生都是凭经验做出判断。
北京大学肿瘤医院唐丽丽教授：通过合作研究，我们需要制定符合国情的缓和医疗指南，建立心理社会肿瘤学服务模式。“任何临床模式在推广应用之前，都需要多中心、大样本的随机对照研究，去验证其在临床工作中的可行性和有效性，以获得高质量的证据支持。”
解放军总医院南楼肿瘤内科李小梅教授：“缓和医疗全程管理面临的首要问题是如何告知坏消息。”告知坏消息在中国还面临伦理和法律的冲突。
从伦理角度，应该告知患者坏消息，但《执业医师法》有明确表示，应“避免不良后果”，这就增加了告知坏消息的考量和难度。
从本质上看，缓和医疗主要是对症治疗，目的是减轻患者的身心痛苦，改善生活质量。重视缓和医疗也不要忽视对因治疗，如何准确把握对因和对症治疗之间的度，这是临床实践面临的巨大挑战。例如，随着肿瘤治疗领域的进展加快，以前判定的“已无抗肿瘤治疗指征”，目前可能已经过时。肿瘤治疗不仅存在治疗过度，还有不少治疗不足使病人利益受损。李小梅还呼吁建立多学科团队，来进行高质量的缓和医疗。
不仅是医院，全社会都应关注缓和医疗
03
中国科学院院士、中国科协名誉主席韩启德：过去的一年里，中国缓和医疗有了巨大发展。未来，应在死亡教育与宣传、制度保障、安宁疗护机构发展、生前预嘱的推广壮大等方面大力推进。
推广缓和医疗首先需要群众基础，如果患者及其家属不愿意承认并接受缓和医疗服务，这项工作就难以推动。
“缓和医疗只有直接服务病人和家属，让患方有了善生、善终、善别的体验，自然就会得到民众的支持并顺利推广。”台湾成功大学医学院赵可式教授强调。
法律的支持也不可或缺。例如，生前遗嘱是实施缓和医疗的第一步，如果病人不做任何声明，医生或者医院在病人病危时一定会全力抢救。而这个生前预嘱需要有法律效力，才会被医生和医院接受。
北京生前预嘱推广协会会长罗点点：从世界各国的经验来看，推广生前遗嘱的主体一定是国家和政府。
缓和医疗、安宁疗护能否由医保付费，也是大家关心的焦点。开设安宁疗护病房医院最常遇到的问题就是，按照物价规定服务收费，而缓和医疗除了止痛药外，其他药物开得很少，所收的费用难以维持运营成本。对此，多位专家提出了各自的建议，如把安宁疗护作为一个病种，按人头付费等。
总之，缓和医疗在中国仍是一个新兴领域，还有很长的路要走。
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