病例分享：腘窝囊肿入院拟手术查出肺混合密度结节，停囊肿手术赶紧先开肺！为何又不先观察一段间了？

前言：我们其实在公众号经常分享查出肺混合磨玻璃结节的如果首次，即使影像上考虑恶性可能性大，但仍多建议适当的随访或抗炎后复查以除外炎性恢复期或特殊感染等不是肿瘤的情况。但话并不能绝对的！前段时间有位腘窝囊肿入住在我们医院骨科的患者，术前常规查出肺部混合密度结节，叫我会诊。我立马建议其赶紧手术，越快越好。这又是为什么呢？

病史信息：

患者因腘窝囊肿入院拟手术，没有呼吸道症状。术前查出肺部问题完全是意料之外的事情。

影像展示与分析：

病灶出现，磨玻璃密度，但好像有点跨过斜裂的感觉。

病灶密度有所增高，与叶间裂界限不清，邻近上叶与下叶均有影响。灶内有血管可见。

混合密度，刚好位于叶间裂处，病灶边缘有毛刺。整体轮廓显较糊。

实性成分增加，而且实性成分与磨玻璃成分之间界限不清，病灶整体的边缘与实性成分的边缘均显得有细毛刺征，总体感觉收缩力较强。

血管有增粗进入病灶，而且从上叶的血管分支过来的；实性成分明显；病灶磨玻璃成分明显，瘤肺边界清，边缘细毛刺明显。病灶骑跨于叶间裂上。

进入的血管异常增粗；毛刺明显；胸膜也有牵拉；整体轮廓较清。

灶内血管穿行，边缘毛刺明显；胸膜牵拉；磨玻璃成分界限清；实性部分密度较高且边缘毛刺。

病灶实性部分密度高；磨玻璃部分毛刺与界限均明显。

表面不平有分叶状，灶内血管异常增粗。

磨玻璃成分的边缘毛刺明显，细支气管扩张，表面不平。

混合磨玻璃密度，磨玻璃成分密度较低。如果仅看此层，这种磨玻璃密度容易考虑是炎性的水肿或纤维增生性质。

实性成分明显，磨玻璃成分较淡。

边缘部分磨玻璃成分。

纵隔窗明显实性成分。

临床决策：

1、诊断问题：这个病灶虽然是首次发现，而且有的层面的磨玻璃确实显得密度有点淡，但是基于一是实性成分与有的层面的磨玻璃成分均有典型的细毛刺征，收缩力明显，浸润性生长；二是有明显增粗血管进入并在灶内穿行；三是病灶骑跨在叶间裂上，说明侵袭性强；四是在有些层面磨玻璃成分的瘤肺边界清。所以是典型的恶性混合密度，而且恶性程度不低，不能再随访了的。

2、手术方式问题：混合密度实性成分占比高，而且影像上看侵袭性强，所以切肺叶是需的。但由于术前没有病理依据，病灶位置在下叶背段侵犯邻近上叶，如果能术中先将病灶切除送快速切片检查，确认恶性后再切肺叶与清扫淋巴结更为稳妥。另要考虑的是被侵犯的上叶怎么办？显然下叶切除加上叶切除是不适宜的。那么是做下叶切除加上叶后段切除呢，还是下叶切除加上叶楔形切除呢？我们讨论后的想法是：肿瘤骑跨于叶间裂，此处尽量不去分离，减少肿瘤种植转移的风险，将病灶所在的背段这部分肺组织与邻近受侵的上叶后段这部分肺组织作为一下整体切除。那么上叶做后段切除显然无法不经过叶间裂来解剖游离段支气管与后段动脉。当然从原则上来讲，病灶生长于下叶，由于邻近上叶从而侵犯到上叶的，上叶受累部分完整切除，切缘阴性应该就可以了。术前有一点较难确定的是：上叶受累部分离肺门部其实挺近，如果楔形切除不知道能不能做到切缘足够（阴性）。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜微创右下叶切除加上叶部分切除加淋巴结清扫术。进胸后发现病灶位于下叶背段但确实与上叶后段邻近部位在一块，斜裂的后部也是分不开的。我们就先不勉强去解剖斜裂，而是将下叶牵向前侧，后纵隔胸膜打开，清扫纵隔淋巴结，并向上达奇静脉下缘。再解剖一下上叶支气管根部，从后方显露上叶支气管的分支，相当于贴着后段支气管壁下缘这解剖开来，方便过会儿紧贴后段支气管壁将病灶切除。但此时仍不行，因为病灶与上叶、下叶均还连着，提不起来的。所以接下来是我们先将下叶背段病灶处与正常下叶组织之间先用切割闭合器切开（靠斜裂处仍在，因为斜裂没法隧道打过去），这样肿瘤所在组织的下缘能翻上去了。然后紧贴斜裂以及后段支气管壁将这块区域切除送快速切片。

肉眼看肿瘤完整切除，病理切缘也阴性的。再常规行下叶余下部分切除以及淋巴结清扫。

常规病理是浸润性中低分化腺癌，但有筛状型10%，并有气腔播散。长径2.1厘米，但其实从影像上看，包括磨玻璃部分是不止的。

淋巴结未见转移。

感悟：

此例从影像上看侵袭性就是比较强，不单跨叶侵犯，还有明显毛刺，不管实性成分或磨玻璃成分，再加上血管进入以及异常增粗和灶内穿行。太后病理也有高危亚型与高危因素。我是建议其术后基因检测下，或最好再MRD检测，若有阳性及基因突变，还是术后辅助靶向治疗下更为稳妥，但患方还没有回复是否同意送检测。之前碰到类似直接跨叶侵犯的，记得查过目前的TNM分期标准，应该没有明确说明算T几。如果有同道或结友知道，也要留言交流或探讨。检查发现的混合磨玻璃病灶，是否要适当抗炎并随访后复查，不能一概而论，仍要结合影像表现、病灶位置、恶性特征的典型与否、年龄、基础疾病等各方面综合评估。有时需要等，有时不能等！