鼻和鼻窦的正常解剖及常见变异

一、鼻甲：中鼻甲气化、肥大、过长，下鼻甲气化、肥大

二、钩突：肥大、气化（钩突泡）、发育不良、内移、外移

三、鼻中隔：偏曲、鼻中隔棘

四、上颌窦：发育不良、分隔、齿根突入上颌窦

五、筛窦： Haller气房、 Onodi气房、筛泡肥大、纸样板裂隙、纸样板过度内移

六、蝶窦：发育不良、蝶窦中隔偏曲、多分隔、无分隔、翼突气化、前床突气化

七、额窦：鸡冠气化

在中鼻道外侧壁上有上、下两个突起，其前下方呈弧形的嵴状突起称钩突，后方者叫筛泡，含有气房。它们之间有个凹面向上的弧形裂隙称半月裂。在裂隙的前端有通向前方的漏斗形管道称筛漏斗．额窦通过鼻额管开口于此。前、中组筛窦开口于筛漏斗的中部，上颌窦开口于半月裂后部。

图1 冠状位显示正常鼻窦解剖结构钩突(短箭头)、上颌窦出口(长箭头)及筛窦出出口(宽箭头)均呈上下走行 。

窦口鼻道复合体是开展功能性内窥镜鼻窦手术后提出的一个新的解剖概念，指筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、钩突、筛泡、中鼻甲及其基板、中鼻道、半月裂、前组和后组筛窦、额窦和上颌窦开口及鼻囟门等。

该区的通气和引流障碍是鼻窦炎性病变的关键。因此了解窦口鼻道复合体的解剖变异对于鼻窦炎症的诊断、病情判定、手术的选择及防止术中并发症及术后复发都有重要意义。

下鼻甲气化通常无明确的临床表现，Ingram等将其分为泡状型、板型和弥漫型。气化严重者易造成下鼻甲增大,可出现鼻塞、流涕等症状。下鼻甲气化伴有炎症、息肉或囊变时可出现较明显的炎性表现;偏前气化者也可压迫泪道而出现溢泪。

图4  板型气化。示左侧下鼻甲肥大,垂直板见弯曲条状气化并与上领窦相通。

图6 左侧下鼻甲板型气化。

01、下鼻甲气化

图2 下鼻甲泡状型气化。

图9 右侧下鼻甲弥漫型气化。冠状面HRCT,示右侧下鼻甲肥大,其内见近似卵圆形气房,累及垂直板及泡状部,鼻中隔左偏

02、中鼻甲异常

• 发生在中鼻甲的垂直部和水平部,分别称泡状中鼻甲和板间气房，也可整个中鼻甲广泛气化。

• 临床意义：较大的泡状鼻甲可压迫中鼻道和OMC,影响了上颌窦、额窦、前组筛窦的粘液纤毛清除运动和通气,从而诱发鼻窦炎。  

（图3 双中鼻甲侧板间气房，图4 双侧泡状中鼻甲）

（中鼻甲反向弯曲:中鼻甲凹面向内而非向外，大的中鼻甲反向弯曲可能是中鼻道阻塞的一个原因）

（中鼻甲过长，导致鼻道引流障碍）

03、钩突变异

•钩突内移:钩突角度<135。(图5);

•钩突外移:钩突角度>145。(图6);

•钩突肥大:钩突骨质增生致a、b或/和d <2mm;

•钩突气化:钩突内出现气化腔;

变异钩突可致筛漏斗狭窄及其与额隐窝解剖学关系改变,内偏者抵触中鼻甲,伴有骨质增生者凸入并可完全阻塞中鼻道,为鼻窦炎发生和经久不愈的原因之一。

图5 左侧钩突内移,角度为90。右钩突135。,向上与筛泡下缘相触。图6 双侧钩突外移角度为210。

04、鼻中隔偏曲

 鼻中隔“C”形弯曲和“S”形弯曲。引起鼻道阻塞及慢性炎症。呈“>”弯曲者在弯曲的尖端常形成中隔棘,可引起鼻腔空气动力学的改变,产生鼻阻感。可刺入中鼻道或压迫中鼻道,引起鼻阻塞或放射性头疼。鼻中隔偏曲伴对侧下鼻甲肥大是最常见的/代偿性改变。

图5　鼻中隔呈“S”弯曲，中隔棘形成

05、上颌窦异常

上颌窦发育不全：窦腔变小。

上颌窦分隔：可为纤维或骨性分隔,分隔常从眶下管到窦外侧壁,把上颌窦分成外上和内下两个不对称的部分。

图3　双侧上颌窦发育不全

图11 上颌窦腔内骨隔较大时,可引起纤毛黏液引流系统的功能紊乱而致上颌窦炎。

（齿根穿过上颌窦底达窦腔,此时齿根炎可引起上颌窦炎）

6、筛窦

1. Haller气房：眶下气房（Haller气房）是位于筛泡下方的沿着上颌窦顶壁和眶纸板最下部分的任何气房,包括位于筛漏斗内的气房。Haller气房开口于中鼻道，Haller气房增大时,可使筛漏斗及上颌窦开口变窄,导致上颌窦和额窦发生反复性或慢性炎症病变。Haller气房本身也可有炎症,可与邻近结构的粘膜病变同时存在。Haller气房在内窥镜检查时看不清楚,须CT确定。

图1　燕尾箭头示Haller气房,长三角箭头分别示钩突与筛漏斗

图3    右侧Haller气房(箭头),右侧中鼻甲垂直板气化,气化的气房内有粘膜增厚(箭)

2.  中组筛房呈一圆形隆起,叫作筛泡,它是筛房中最恒定的结构,位于中鼻道的外侧壁,其外缘构成眶内壁的一部分,这些气房开口于筛漏斗或筛泡内侧壁,再进入中鼻道。巨大的筛泡可占据中鼻道,阻塞筛漏斗/半月裂口,影响前组筛窦和上颌窦的引流,当致筛漏斗/半月裂口宽度<2 mm时,认为筛泡肥大。而且它本身也可有黏膜炎症。

图5　右侧筛大泡(箭头),筛泡较大,壁较厚,使右侧筛漏斗明显变窄。

3. Onodi气房是蝶上筛房,筛窦过度气化,由后组筛房向蝶窦外、上方延伸而成,和蝶窦共壁。

图1 左侧Onodi气房,冠状面1mm MPR重建图像显示左侧蝶窦上方扩大的筛房  图2 与图1同一病例,矢状面1mm MPR重建图像,显示蝶上筛房 。

4.视神经在其外侧壁下形成突向腔内的隆起。当1/3周径突出于窦内时,应着重提出。Onodi气房存在时增加了鼻内窥镜手术时对视神经损伤的机会。

图3  双侧视神经形成明显突向腔内的隆起，管壁菲薄。

图4  蝶窦中隔明显右偏，右侧最后筛房向蝶上气化，视神经在外侧壁形成明显的隆起（Onodi气房）

7、蝶窦

1、翼突气化、前床突气化：为蝶窦气房延伸到蝶骨大、小翼和翼突而形成,术前和术中应注意此二种变异,避免损伤周围结构。蝶窦过度气化可以增加视神经、圆孔等暴露的机会。颈内动脉管壁可见缺如。

2、蝶窦分隔：正常蝶窦可见一分隔,左右一般不对称,可为纤维或骨性分隔。三分隔变异术前应提示,否则,易导致手术后病变残留。

3、蝶窦发育不良：多呈甲壳形,窦腔较小,其后壁距蝶鞍骨质超过10mm。

图6 双侧前床突气化(箭),左侧翼突气化(箭头)

4、蝶窦与颈内动脉之间的关系

图1   两侧颈内动脉在蝶窦外侧形成明显凸向腔内的隆起。

图2   同上，并见蝶窦中隔偏曲。,其根部附着于右侧颈内动脉管。

8、额窦

鸡冠气化：鸡冠可以发生气化,引流至额隐窝,如果开口闭塞,鸡冠内可产生粘膜囊肿。气化的鸡冠可受炎症累及, 冠状位利于显示气化的鸡冠及其腔内的病变。

图1 鸡冠气化(箭头)

图3 冠状位图像上显示副鼻窦多发解剖结构变异,引起窦口-鼻道复合体局部结构紊乱,右侧中鼻甲气化并增大(长箭头)、钩突及上颌窦出口内倾(短箭头)及Haller气房(宽箭头) 

图5 冠状位图像显示鼻窦多发解剖结构变异,双侧中鼻甲气化并肥大,双侧筛大泡共同致双侧上颌窦出口、中鼻道出口等狭窄,局部解剖结构位置发生变化 。