急性心梗伴心源性休克，前降支、回旋支闭塞急诊同时植入支架很危险

前降支、回旋支闭塞

病例资料

患者男性，66岁，体育运动后突发呼吸困难伴大汗30分钟就诊（3周前有胸痛和类似症状，持续数小时后缓解）。

入院查体：血压69/36mmHg，心率99次/分，口唇发绀，表情淡漠，呼吸困难，双肺干湿啰音。

急诊科气管插管、抗休克治疗。

急诊心电图显示aVR导联ST段抬高，前壁导联ST段压低。

心肌损伤标志物没有升高。

置入IABP。

冠脉造影

急诊桡动脉直接上6F XB 3.25指引导管左冠脉造影，左主干轻度狭窄，前降支开口闭塞，远端血管隐约显影，回旋支近段闭塞。

术者对病变、病情的基本判断和处理策略

1. 回旋支急性闭塞，前降支亚急性次全闭塞或急性闭塞可能（造影剂闭塞段内滞留，远端分支侧支显影）；

2. 循环状态极不稳定，须快速开通血管，不能耐受回旋支无复流打击；

3. 先开通回旋支，尽一切可能避免无复流；

4. 同时开通前降支；

5. 最后行右冠脉造影。

治疗过程

导丝分别进入回旋支及近端OM支，2.0×20mm球囊16atm扩张回旋支闭塞段，球囊留在原位造影，回旋支恢复3级血流，冠脉内推注替罗非班，硝酸甘油。

另外一根导丝进入前降支，轻快操作，紧盯回旋支血流，防止血栓脱落掉入回旋支。

2.0×20mm球囊扩张闭塞段后前降支恢复前向血流。

迅速在回旋支植入3.0×29mm支架（16atm释放，不后扩，轻冒烟，冠脉内给药，回旋支先于前降支植入支架，避免支架通过困难）。调整前降支导丝，确认前降支支架远端着陆点。

前降支串联植入2.5×28mm、3.0×28mm支架，近端支架球囊扩张2个支架连接处。

最后造影显示前降支、回旋支狭窄消失，血流3级。

右冠脉造影无明显狭窄。