胆囊癌竟然来的如此悄然无息！
2018-10-04 杨卫生 医学界消化肝病频道
刚刚上班，科里就来了一位60多岁的男性患者，由家属扶入病房，表情痛苦，手里拿着一叠以前的检查报告单，“医生，赶紧帮我打消炎针，我的胆结石、胆囊炎又发了！”
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一例胆囊结石患者的归宿
刚刚上班，科里就来了一位60多岁的男性患者，由家属扶入病房，表情痛苦，手里拿着一叠以前的检查报告单，“医生，赶紧帮我打消炎针，我的胆结石、胆囊炎又发了！”
显然，患者应该很熟悉自己的病史，但常规的问诊体检还是必须的！患者因“中上腹胀痛1周”入院，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，无胸闷、胸痛，自服消炎利胆片，症状无好转，进行性加重。既往有“胆囊结石”病史多年，近几年来胆囊结石、胆囊炎反复发作；吸烟史30余年，约1包/天，无饮酒史。
入院查体：体温36.5℃，血压130/70 mmHg，神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，睑结膜无苍白，心肺无异常。腹部平坦，腹肌软，中上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，双肾及肝区无叩击痛，肠鸣音正常。
再看看既往的相关检查报告单：
2014-03-17腹部B超示：胆囊多发性结石，胆囊壁毛糙、增厚。
2014-03-20腹部MRI示：胆囊内见多发不规则充盈缺损影，胆囊体积增大，肝内、外胆管未见扩张，其内未见充盈缺损影，余未见明确异常。（见图一）
图一 腹部MRI提示：胆囊多发结石、胆囊炎
图二 腹部B超提示：胆囊结石、胆囊炎
2016-10-12体检查腹部彩超示：胆囊结石，胆囊壁增厚、毛糙（7 mm）；AFP+CEA：均正常。胸片、心电图：均正常；血常规、血生化（肝肾功能、血糖、血脂）：均正常。
入院诊断首先考虑：胆囊结石伴急性胆囊炎，但还需排外胆源性胰腺炎。查血常规：基本正常；C反应蛋白：55.0 mg/L；心梗三联：正常；血生化：总蛋白：62.5 g/L、白蛋白：37.9 g/L、葡萄糖：8.52 mmol/L、淀粉酶：190 U/L，余肝肾功能、电解质、血脂：均正常；心电图：正常。诊断应该没有悬念，常规予抗感染、解痉、利胆、补液等对症治疗。此时肿瘤标志物结果回报：CA-199:1428.0 U/mL、AFP+CEA+CA153+CA125：均正常。CA-199如此之高，看来要摊上大事了！
CA-199是一种低聚糖蛋白类肿瘤标记物，是胆胰系统恶性肿瘤中常用的血清学和组织学肿瘤标志物[1]。作为肿瘤标记物，其诊断胰腺癌的敏感性为79%~81%[2]，诊断胆囊癌的敏感性为50%~79%[3]。但CA-199可受肝、胆、胰良性疾病的影响，在肝硬化腹水、胆道感染、胆道梗阻、胆石症、胰腺炎等患者中也有可能升高。
另外CA-199是Lewisa血型抗原的组成部分，有些肿瘤患者缺少这种基因，不表达CA19-9，因此血清CA-199可表现为假阴性[4]。因此CA-199对胰腺癌及胆囊癌的诊断价值有限，大多数情况下主要依靠影像学检查进行诊断。影像学检查对胰腺癌及胆囊癌的诊断价值更大，是目前更有价值的临床诊断手段[5]。
因此下一步我们选择行腹部CT检查，全腹部CT扫描结果示：1.肝内多发稍低密度结节，胆囊壁不规则增厚，考虑胆囊癌并肝转移，建议增强扫描；2.胆囊结石；3.腹膜后占位伴周围淋巴结转移；4.胆总管小结石，胆总管扩张（见图三）。
图三 腹部CT平扫图
这样的结果来得太突然，“好好的”一个人，经常做体检，没有特别的症状，竟然是这样一个结局！家属忐忑不安，无法理解。
紧接着立即行全腹CT增强扫描：1、胆囊壁不规则增厚，考虑胆囊癌并肝浸润转移；胆囊内多发结石；2、肝内多发结节，提示转移；3、腹膜后（沟槽区域）团块伴周围多发肿大淋巴结，考虑腹腔及腹膜后多发淋巴结转移；4、胆总管小结石，胆总管扩张（见图四）。
图四 腹部CT增强扫描图
结果依旧这么糟糕，预后可想而知，安慰必不可少，只是这样的结局一下子让人无法接受！人生无常，世事难料，我们总希望大海风平浪静，却常常有狂风和恶浪；希望生活健康幸福，却常常有不幸和忧愁。美国医生特鲁多有这样一句名言——To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always，是的，在疾病面前，医学有时显得很脆弱（无能为力），我们更多的时候是去帮助患者，去安慰患者！
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胆囊结石，切还是不切？
目前众多研究认为，胆囊结石、慢性胆囊炎与胆囊癌的发生密切相关。胆囊结石被认为是胆囊癌的首要危险因素[6]。有研究表明，约85％的胆囊癌患者合并胆囊结石[7]，胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍[8]。Gopal[9]认为慢性感染和炎症可能是促进肿瘤发生的一个重要因素。胆囊腺瘤性息肉也是已知明确的危险因素。
其它可能的危险因素有：胆囊腺肌症、吸烟、代谢紊乱综合征（糖尿病、肥胖、高血脂等）[10]。该患者有胆囊结石、胆囊炎病史多年，有多次急性发作史，我们可以推测，胆囊结石长期的机械刺激、粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中含有致癌物质等因素综合作用，使粘膜上皮在反复损伤修复过程中出现上皮腺体异型增生，进而癌变[11]。
中指出，有症状的胆囊结石，不论单发结石或多发结石，均建议行胆囊切除术；对于无症状的胆囊结石，具有以下情况之一者，也建议行胆囊切除术：
（1）单发结石，直径超过3 cm；
（2）单发结石，直径小于3 cm，如有胆囊结石家族史或患者年龄超过50岁；
（3）多发结石，具有引发胆源性胰腺炎的风险；
（4）合并瓷化胆囊或糖尿病；
（5）影像学检查怀疑胆囊癌变，而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性，需手术切除并行术中快速病理检查排除胆囊癌变；
（6）影像学检查提示合并黄色肉芽肿性胆囊炎，虽无症状，建议立即手术病理检查排除胆囊癌变。
胆囊癌起病隐匿、恶性程度高、早期诊断困难、疾病进展迅速、预后极差。因此有选择性地切除患有结石的胆囊，从而避免胆囊癌变，具有切实可行的临床意义。
原始出处：
1.Passerini R, Riggio D, Salvatici M, et al. Interchangeability of measurements of CA 19-9 in serum with four frequently used assays: an update [J]. Clin Chem & Lab Med, 2007, 45(1):100-103.
2.杨尹默,刘子文,赵玉沛,苗毅,王春友.指南%282014%29%5BJ%5D&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&cl=3&ie=utf-8&bs=paperuri%3A%280955ba8a25ecc30ff80ace2a8999bdc2%29&f=8&rsv_bp=1&rsv_sug2=0&sc_f_para=sc_tasktype%3D%7BfirstSimpleSearch%7D&rsv_n=2">胰腺癌诊治指南(2014)[J].中国实用外科杂志, 2014,34(11):1011-1017.
3.张航宇,窦科峰.超声联合肿瘤标志物CA199及超敏C反应蛋白检测对胆囊癌早期诊断准确性的影响[J].解放军医学杂志, 2014,39(3):222-225.
4.Kannagi R. Carbohydrate antigen sialyl Lewis a-its pathophysiological significance and induction mechanism in cancer progression[J].Biomedical Journal, 2007, 30(3):189.
5.Pilgrim CH, Groeschl RT, Pappas SG, et a1. An often overlooked diagnosis: imaging features of gallbladder cancer[J].J Am Coll Surg,2013,216(2):333-339.
6.Housset C, Chretien Y, Debray D. et a1.Functions of the Gall-bladder[J]. Compr Physiol, 2016,6(3):1549-1577.
7.Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and out-come[J]. Clin Epidemiol，2014,6:99-109.
8.邹声泉,张林.流行病学调查报告%5BJ%5D&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&cl=3&ie=utf-8&bs=paperuri%3A%28f58ab7bb93fbed08a0402000e4c9ff32%29&f=8&rsv_bp=1&rsv_sug2=0&sc_f_para=sc_tasktype%3D%7BfirstSimpleSearch%7D&rsv_n=2">全国胆囊癌临床流行病学调查报告[J].中国实用外科杂志,2000,20(1):43-46.
9.Gopal N, Anil KG, Vijay KS. Role of bacteria in carcinogenesis, with special reference to carcinoma of the gallbladder [J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(43):5395-5404.
10.Aune D，Vatten LJ，Boffetta P．Tobacco smoking and the risk of gallbladder disease[J]．Eur J Epidemiol，2016，31(7)：643-653．
12.李斌,刘辰,姜小清共识%282016%29%5BJ%5D&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&cl=3&ie=utf-8&bs=以腹水为主要表现的胆囊癌1例%5BJ%5D&f=8&rsv_bp=1&rsv_sug2=0&sc_f_para=sc_tasktype%3D%7BfirstSimpleSearch%7D&rsv_n=2">.胆囊癌规范化诊治专家共识(2016)[J].临床肝胆病杂志, 2017,33(04):611-620.
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